Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Этических проблем современной психиатрии значительно больше, чем перечислено в этой главе, однако наиболее дискуссионными считаются именно они.

6.2. Правовые аспекты психиатрии

Взаимоотношения общества и психиатрии, к которым относятся сосуществование общества с душевнобольными, взаимодействие с психиатрами и медицинским персоналом психиатрических учреж­дений, могут строиться на целом ряде основ. Эти взаимоотношения могут регулироваться этическими принципами, когда медик строит лечебно-диагностический процесс на основании собственных этических требований; принципами, заложенными государственными чиновниками в нормативные документы, и тогда медик обязан ориентироваться на указы и постановления органов управления; законодательством, обязывающим его действовать в соответствии с законом и отражающим меры ответственности за несоблюдение закона.

Соответственно, это взаимодействие может опираться на различные правовые основания. При ортодоксальной позиции считается целесообразным использование указного стиля взаимоотношений, при феноменологической психиатрии — законодательного. Это связано с тем, что основой ортодоксальной психиатрии является принцип доминирования прав общества над правами отдельной личности, в феноменологической же психиатрии права отдельной личности объявляются превыше прав общества, но учитывается и принцип социальной справедливости, неотделимости свободы личности от свободы общества (т. е. других личностей). Феноменологический подход позволяет избежать субъективности в подходе к душевнобольным и разработать справедливые, гармоничные способы и процедуры взаимодействия общества и психиатрии.

По мнению С. В. Бородина и В. П. Котова, любой закон о психиатрии должен быть направлен на решение четырех основных задач: 1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью; 3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; 4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Таким образом, принцип справедливости взаимоотношений общества и психиатрии отражает необходимость обоюдной справедливости без ущерба для любой из взаимодействующих сторон. Следует сказать, что на понимание этого принципа воздействуют этические нормы общества, находящие отражение в общественном мнении, общественно-политические процессы и пр. Вследствие этого путь к признанию необходимости законодательной регламентации взаимоотношений общества и психиатрии имеет длинную и извилистую историю.

Первый всеохватывающий закон об обращении с «умалишенными» был принят более 150 лет назад во Франции. Согласно этому закону, душевнобольной приравнивался к страдающему физически и поэтому объявлялся нуждающимся в уходе и защите общества. В Англии правила задержания общественно опасных больных и обеспечения минимальных стандартов помощи в частных и государственных убежищах для умалишенных, которые стали основой существующей правовой системы больничной службы Англии и Уэльса, были утверждены в XVIII веке. В США свод законов о психическом здоровье был принят в первой половине XIX века. С середины XIX века новые защитные механизмы в психиатрической службе были введены во многих странах Европы. С этого времени больному стала гарантироваться помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право на «беспристрастное и публичное слушание дела в справедливом суде», был усовершенствован порядок подачи апелляций больными, которые получили право через суд опротестовывать решение о госпитализации. Под давлением общественности в ряде стран законодательные органы приняли законы, ужесточающие контроль за госпитализацией и выпиской пациентов из психиатрических учреждений с целью устранения возможности неправомерной госпитализации. Так, в 1848 г. парламент Великобритании принял закон, в соответствии с которым комиссия по делам душевнобольных получала право проводить расследование условий содержания пациентов в психиатрических лечебницах и требовать периодических отчетов администрации больницы о состоянии здоровья их пациентов (цит. по И. Я. Гуровичу, Е. Б. Любову, А. Б. Шмуклеру).

Из наиболее значительных законодательных мер в области психиатрии XX века можно упомянуть Закон о психическом здоровье в Англии и Уэльсе (1959) и законодательные акты многих штатов США. Суть их заключалась в поощрении добровольной госпитализации в психиатрические больницы в противовес «принудительной», которая расценивалась как «унизительная для пациентов и членов их семей». Существенное влияние на взаимоотношения общества и психиатрии оказало распространение антипсихиатрических воззрений в США и Западной Европе в середине XX века. Основанием для недобровольной госпитализации, к примеру в большинстве штатов США, являлась лишь «явная опасность» психически больного по отношению к себе или окружающим. При этом психически больные, нуждавшиеся в медицинской помощи, оказывались в связи со своим неадекватным поведением не в больнице, а за тюремной решеткой. Наиболее шокирующим оказалось событие, произошедшее в 1978 г. в Сиэтле, когда супружеская пара была убита молодым соседом, которому за час до того было отказано в госпитализации в психиатрическую лечебницу.

В Европе наибольшую известность приобрела итальянская психиатрическая реформа 1978 г., в результате которой были прекращены первичные госпитализации в психиатрические больницы, и душевнобольные пациенты оказались в общесоматических больницах.

В России, согласно исследованиям В. П. Осипова, первые законодательные меры в отношении душевнобольных были приняты в Уложении 1669 г. В соответствии с ними душевнобольные приравнивались к глухим и малолетним и освобождались от дачи свидетельских показаний в уголовных делах. В 1723 г. Петр I возложил на главный магистрат обязанность устройства госпиталей и запретил направлять «сумасбродных и под видом изумления бываемых» в монастыри. Затем в 1762 г. вновь было разрешено отдавать душевнобольных «под начало в монастыри». Лишь в 1775 г. был издан устав Приказов общественного призрения, в компетенцию и обязанность которых входило учреждение специальных домов для умалишенных.

В советское время отечественная психиатрия развивалась в прямой зависимости от политических и общественных процессов, которые создали условия для развития ортодоксальной психиатрии, долгие годы существовавшей на основании указов и постановлений органов управления. Лишь в 1992 г. был принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», совершивший переворот во взаимоотношениях общества и психиатрии и поставивший их на правовые рельсы. Он регламентирует законные права граждан, врачей-психиатров и иных участников психиатрического действа, а также устанавливает ответственность за нарушение данного закона: административную, дисциплинарную, гражданскую и даже уголовную, к примеру, за незаконное помещение человека в психиатрическую больницу. В соответствии с данным законом регламентируются и принципы оказания наркологической помощи.

Условно законодательные регламентации можно разделить на две группы: первые закрепляют права больных, вторые устанавливают права и обязанности медиков, а также принципы и процедуры оказания психиатрической помощи, рассмотренные и прокомментированные в данной главе, на базе которых происходит сегодня оказание психиатрической помощи в России: добровольность обращения за психиатрической помощью, права лиц, страдающих психическими расстройствами, основания для проведения психиатрического освидетельствования, диспансерного наблюдения, госпитализации