Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

названные посты? Во-вторых, что именно будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах: только ли диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что станет следствием сообщения, что важная государственная персона страдает, скажем, «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Даст ли это повод какому-либо государственному органу лишить такого человека его поста? Или на основании врачебного заключения понадобится провести слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией (личностным расстройством) имярек занимать свой высокий пост? И это при том, что диагноз, к примеру, психопатии (личностного расстройства) не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах.

Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны «в виде исключения» по отношению к политическим деятелям убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен. Этот вопрос останется в сфере этики и деонтологии.

Эвтаназия

Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения себя жизни, горячо обсуждаема в общей медицине. Однако по отношению к психиатрии и наркологии, особенно на обывательском уровне, еще более острой является проблема добродетели при сохранении жизни умственно отсталых или лиц с врожденными психическими отклонениями и возможности для них продолжать свой род. Около трети граждан страны убеждена, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные должны быть принудительно стерилизованы.

Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена Третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — полное постепенное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 г. (I. Е. Меуеr).

Подобное напоминание, естественно, не может служить обоснованием точки зрения о том, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любой — здоровой или больной) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна проблема суицидального поведения, и, в частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь психически больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить с собой, справедливо строятся на законодательной основе: если наблюдается сочетание признаков психического заболевания (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, — пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т. е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом ему следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этически оправданным был бы именно такой диалектический подход.

Патернализм

Патернализм так же, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам психиатрии. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия психиатром на себя роли человека, диктующего душевнобольному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую медицинский работник распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Медик не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патернализма являются взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.

«Реконструкция личности» при психотерапии

Этическая проблема, обозначенная как «реконструкция личности», возникла не так давно. Психотерапевтические методики, использующие методы «реконструкции», стали весьма популярны в последнее время. В этой связи встает вопрос, насколько оправданным с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение таковой с целью излечения от разнообразных психических и наркологических расстройств. Пациент, вручая себя медику, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент выражает согласие на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия? Такое возможно лишь при условии, что пациент полностью отдает себе отчет в том, к какому именно состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.

Наиболее часто в последнее время медики стали использовать немедицинские и непсихологические способы реабилитации наркозависимых (например, программа «12 шагов»), суть которых заключена в нравственной переориентации пациента. Следует признать этот путь порочным и выходящим за рамки профессиональной компетенции. Отдельно следует сказать о психотерапевтических методиках, включающих нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, «голотропное дыхание» по С. Грофу.

Лечение без согласия

Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов (подбрасывание в пищу) человеку, который не знает об их приеме.

Компетентность

На первый взгляд категория компетентности не относится к этическим нормам. Недостаточность знаний и навыков в области профессиональной деятельности не похвальна, но она может и должна преодолеваться неустанным продолжением профессионального образования и накоплением личного врачебного опыта. С этических же позиций интерес представляет как раз таки расширение границ компетентности, когда в рамки профессионально проводимого анализа включаются, наряду с традиционными клиническими феноменами (психопатологическими симптомами и синдромами), также и психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика: приписывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание-упрек В. А. Тихоненко и Г. М. Румянцевой психиатрам, которые грусть или печаль называют субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопаранойяльностью, враждебность — гипопараноидностью и т. д. На психиатрическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональным кретинизмом». В связи с этим еще раз следует обратиться к феноменологическому методу и назвать обязательным для врача с профессиональной и этической точек зрения соблюдение принципа иметь при диагностическом поиске альтернативные психолого-психиатрические определения для каждого из обнаруживаемых феноменов (к примеру, амбивалентность–нерешительность, резонерство–демагогия, аутизм–интраверсия и т. д.).

Экстрасенсорика

Отношение к экстрасенсорике в психотерапевтической, психиатрической и наркологической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит медицинская оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации психически больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадиционных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будет размышление типа: «Раз помогает — значит хорошо»? Если медик как представитель науки и научного мировоззрения поощряет