Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Как следует из статей 23 и 24, психиатрическое освидетельствование может проводиться как с согласия обследуемого, так и без такового. Критерии, позволяющие проводить освидетельствование без согласия, идентичны критериям так называемой социальной опасности. Наибольший интерес представляет процедура представления врача-психиатра, которая предусмотрена в обязательном порядке в большинстве случаев. Несоблюдение ее, как сказано в Законе, допустимо лишь в случаях, когда есть основания предполагать наличие у обследуемого тяжелого психического расстройства, которое может обусловить его непосредственную опасность для себя или окружающих.

Еще одной эпатирующей общественное мнение психиатрической процедурой является диспансерное наблюдение. В настоящее время на основании Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» оно регулируется в соответствии со статьей 27.

Диспансерное наблюдение (статья 27)

1. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

2. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом здравоохранения.

3. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, предусмотренном разделом VI настоящего Закона.

4. Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренных частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.

Наиболее важным для пациентов в приведенной статье является срок, через который после приступа или обострения психического заболевания возможно снятие с «диспансерного учета». В законе он не приведен, однако имеется указание на признаки выздоровления или значительного и стойкого улучшения психического состояния лица. Под критерием стойкого улучшения психического состояния принято понимать такое психическое состояние, когда улучшение сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики (С. В. Бородин, В. П. Котов).

Значимым также является и параметр тяжести, стойкости и частоты обострений психических расстройств, дающий основание поставить душевнобольного на «психиатрический учет». По мнению С. В. Бородина и В. П. Котова, тяжелые болезненные проявления (т. е. психозы, выраженное слабоумие, изменения личности) следует считать стойкими, если они существуют к моменту осмотра больного не менее года и/или если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год.

Обратим внимание еще на один правовой психиатрический принцип и процедуру, которая подвергается пристрастному общественному анализу, — сохранение врачебной тайны обращения, наблюдения и лечения у психиатра. В Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» есть следующие гарантии соблюдения врачебной тайны.

Запрещение требования сведений о состоянии

психического здоровья (статья 8)

При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами РФ.

Сохранение врачебной тайны при оказании

психиатрической помощи (статья 9)

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняются законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Существенным в понятии врачебной тайны считается тот факт, что она должна соблюдаться вне зависимости от того, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-либо сведения. Обязанность хранить врачебную тайну распространяется как на врачей-психиатров, так и на иных работников психиатрических учреждений (медицинских сестер, санитаров, фармацевтов, психологов, педагогов, шоферов, работников кухни).

В исключительных случаях допускается сообщение сведений, содержащих врачебную тайну, государственным органам и должностным лицам, непосредственно не участвующим в оказании медицинской помощи. К ним относятся органы здравоохранения (сообщается в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения), следственные и судебные органы (сообщается по их требованию).

Право на конфиденциальность психиатрической помощи гарантировано законом в большинстве стран мира. В США право на медицинскую тайну признается конституционным, фундаментальным. В Великобритании оно гарантировано Британским национальным законом здравоохранения.

К правовым аспектам психиатрии относятся и разнообразные виды экспертиз: судебная, военно-врачебная, трудовая.

Согласно российскому законодательству основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы является сомнение по поводу психического здоровья обвиняемого, потерпевшего, истца и ответчика в гражданском процессе. Судебно-психиатрическая экспертиза в Российской Федерации производится по постановлению следователя, дознавателя, прокурора, по определению суда. Ходатайство о назначении экспертизы могут заявить обвиняемый, потерпевший, их законные представители, защитник с момента его участия в деле.

Известно, что уголовной ответственности подлежат только вменяемые лица. Человек в состоянии психического здоровья должен и может оценивать те обстоятельства, при которых он действует, понимать предъявляемые требования и делать выбор между совершением и несовершением преступления. Утрата способности руководить своим поведением, контролировать его и отдавать себе в нем отчет нередко является результатом психического заболевания.

В современном российском законодательстве формула невменяемости представлена в статье 11 УК РФ, которая гласит: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно-опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Не подлежат наказанию также лица, совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшие психической болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию».

Приведенная статья при определении невменяемости содержит критерии двух видов: юридический и медицинский. Юридический критерий заключает в себе два признака: интеллектуальный (невозможность отдавать себе отчет в своих действиях) и волевой (невозможность руководить собственными действиями). Только наличие обоих критериев влечет признание лица невменяемым.

В качестве медицинского критерия указывается душевная болезнь, временное расстройство душевной деятельности, слабо­умие или иное болезненное