Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции и поведение, строить вероятностный прогноз, основываясь на прошлом опыте. Следует признать, что антиципационные способности являются продуктом социализации, и, следовательно, на их формирование существенное влияние оказывают этнические стереотипы поведения, имеющие отражение в понятиях «здравого смысла» и каузальной атрибуции (В. Д. Менделевич, Д. А. Авдеев, С. В. Киселев, 1992).

На основании многолетних клинико-психопатологических и патопсихологических исследований (В. Д. Менделевич, 1988–2003) была выдвинута и обоснована антиципационная концепция неврозогенеза, суть которой заключается в том, что этиопатогенез невротических расстройств рассматривается как производное от преморбидного несовершенства механизмов функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования. Как показал анализ результатов исследований и экспериментов больных неврозами и невротическими развитиями личности, существенно патогенетически значимыми для формирования невротического заболевания являются преморбидные антиципационные способности пациента. Именно они способствуют субъективному оцениванию жизненных событий в качестве психотравмирующих в силу несовпадения производившегося человеком прогноза вероятности ситуации с реально возникшей. Клинические наблюдения позволили описать психологический тип «потенциального невротика».

Учитывая то обстоятельство, что антиципацию можно рассматривать в качестве этнокультурального феномена, научный интерес представляет анализ влияния на процесс невротического образования этнических и культуральных стереотипов поведения, в частности, в российских условиях. Формированию антиципационных способностей лиц, заболевших неврозами, способствуют широко распространенные традиции, верования, предубеждения, оказывающиеся устойчивыми этнокультуральными особенностями и транслирующиеся в процессе воспитания. Они, как правило, закреплены в пословицах, поговорках и диктуют члену этноса строго очерченный стиль поведения, формируя «стереотипизацию опыта» (И. С. Кон, 1983). В условиях российского этноса существенными для процессов неврозогенеза оказываются традиции, по которым запрещено или не поощряется прогнозирование человеком отрицательного исхода собственной деятельности и субъективно значимых событий, что формирует так называемую антиципационную несостоятельность — характерную черту личности «потенциального невротика». Этнос накладывает табу на разновариантное прогнозирование, диктуя человеку необходимость экспектации лишь эмоционально положительных событий. Подобная традиция приводит к тому, что в условиях неспрогнозированности возникновение нежелательного события оказывается психотравмирующим и способствует формированию невротических расстройств.

До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос о роли этнокультуральных особенностей человека в этиопатогенезе психозов, в частности, шизофрении. Несмотря на тот факт, что шизофрения причисляется к наследственно-конституциональным психическим заболеваниям, открытым остается вопрос о патогенетической значимости такого психологического и культурального фактора, как воспитание. Понятия «шизо­френогенная мать» и воспитание, включающее «парадоксальную коммуникацию», а также склонность к мифологическому стилю мышления привлекают внимание исследователей.

Клиническийаспект этнокультурального подхода в психиатрии может быть разделен на три самостоятельных параграфа (таб-

лица 21).

Таблица 21. Влияние этнокультуральных факторов на клинические проявления психических расстройств

Этнокультуральныефакторы

Специфическиепсихопатологическиесимптомыисиндромы

Структурно-динамическиеособенностиизвестныхпсихопатологическихсимптомовисиндромов

Особыенозологическиеформы

В рамках первого следует обратить внимание на специфические психопатологические симптомы и синдромы, встречающиеся исключительно в определенных этнических и культуральных группах. Они достаточно хорошо известны и широко описаны в отечественной и зарубежной психиатрической литературе (П. И. Сидоров, 1976; K. Maddock, 1970; S. W. Wong, B. Kwong, Y. K. Tam, 1982). К специфическим синдромам относят, например, амок, коро, лата, меряченье.

Амок, встречающийся в странах Азии и Океании, по клиническим проявлениям сходен с сумеречным расстройством сознания. В психопатологический синдром амок включаются, как правило, четыре клинических признака: продромальная тоска, гомицидные тенденции на базе психомоторного возбуждения, внезапное без видимых причин начало и амнезия после восстановления расстроенного сознания.

Считается, что амок встречается при реактивных психозах в рамках патологического аффекта, а также у больных эпилепсией. Провоцирующим моментом для развития этого расстройства является прилюдное оскорбление человека, у которого отмечают такие специфические особенности характера, как обидчивость, ранимость по отношению к его оценке окружающими.

Симптомокомплекс коро представляет собой депрессивно-

ипохондрический синдром психотического уровня, сопровождающийся сенестопатическими ощущениями. При этом отмечается убежденность больных в том, что у них резко изменяются в размерах половые органы (половой член у мужчин и большие половые губы у женщин): сморщиваются, втягиваются в брюшную полость. На фоне выраженной тревоги и страха больные предпринимают отчаянные попытки удержать на прежнем месте половые органы. Они пришивают или подвязывают их, пытаются удержать руками. В литературе описаны эпидемии коро (в Сингапуре в 1967 г. и в Бенгалии в 1982 г.), когда одновременно психическое расстройство (коро) возникало у большого числа людей.

Из описанных на основе изучения российских этнокультуральных групп населения можно отметить психическое расстройство, названное меряченьем. Оно проявлялось в массовом возникновении таких симптомов, как эхолалия, эхопраксия, а также включало автоматизированное выполнение приказаний окружающих при формально ясном сознании (В. М. Блейхер, И. В. Крук, 1995).

Второй параграф клинического аспекта этнокультуральных влияний включает анализ структурно-динамических особенностей проявлений и распространенности известных психопатологических симптомов и синдромов. Ученые (E. Kraepelin, 1913; T. Lambo, 1968; D. Amoako, 1977; J. Cooper, N. Sartorius, 1977) обратили внимание на то, что реактивные психозы чаще встречаются в Африке, чем в Европе; кататония преобладает в Индии и Африке; бред самообвинения встречается преимущественно у европейцев; в традиционных культурах слуховые псевдогаллюцинации с позитивным содержанием встречаются чаще, чем в других, так же как истинные галлюцинации чаще, чем псевдогаллюцинации. По некоторым данным (N. Klett, 1977), отмечаются различия даже по странам Европы: в Англии чаще отмечается бред величия, во Франции — галлюцинаторно-параноидные психозы, в Германии — тревожно-депрессивные состояния, в Швеции — какой-либо специфики не наблюдалось. Однако, по мнению В. П. Самохвалова (1994), в различных этносах при разном содержании психопатологических переживаний все же имеется базисное сходство психозов, что позволило автору выдвинуть гипотезу об историогенетических корнях эволюции психозов.

Механизм формо-, симптомо- и синдромообразования психических расстройств представляет несомненный теоретический и практический интерес. В настоящее время можно усмотреть три подхода в оценке этого механизма: 1) традиционный для отечественной психиатрии биологический, 2) психологический и 3) этнокультуральный. Базируясь на биологическом подходе, клиническое разнообразие психопатологических феноменов предлагается рассматривать с позиции деятельности мозга, поражения определенных структур и областей которого, по мнению апологетов биологического подхода, ответственны за образование тех или иных симптомов и синдромов. С позиции психологического подхода за этот процесс отвечают характерологические и личностные особенности. Этнокультуральный подход основывается на том, что определенные культуры и этносы формируют строго заданные ценностные ориентации, которые преломляются в личности психически больного и способствуют появлению определенных симптомов и синдромов (Н. Пезешкиан).

Для оценки влияния этнических факторов на формирование тех или иных психопатологических синдромов и даже на частоту возникновения некоторых психических заболеваний интерес представляет анализ факта меньшей распространенности алкоголизма среди итальянцев и евреев (R. F. Bales, 1946), чем среди других европейских этнокультуральных групп. Э. Е. Бехтель (1986) считает, что этот зарегистрированный факт объясняется культуральными традициями реагирования на стрессовые ситуации. В перечисленных этнокультуральных группах на фрустрирующую ситуацию принято реагировать не увеличением приема алкоголя, а увеличением приема пищи.

Третий параграф клинического аспекта этнокультурального подхода в психиатрии нацелен на оценку роли этнокультуральных факторов в формировании особых нозологических форм. Из известных заболеваний лишь одно можно причислить к этой группе: болезнь Жиля