Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

определенной этнокультуральной среде, усваивая соответствующее мировоззрение, традиции, паттерны осмысления действительности и поведения, нормы психологического реагирования. Следовательно, апеллирование в процессе психотерапии к личности пациента (даже если это затрагивает под- или бессознательные уровни) является опосредованным воздействием на его «историко-культурную базу» (Ж. Лакан). По мнению Ж. Лакана (1966) и А. Айви, М. Айви, Л. Саймек-Дайнинг (1987), в понятие историко-культурной базы входит ряд демографических показателей (пол и возраст), значимость которых определяется психологически обусловленными ценностными предпочтениями: расовой (национальной, этнической) специфичностью, вероисповеданием и сексуальной ориентацией. Особый интерес в плане транскультурального подхода к психотерапевтической теории и практике представляют аспекты, учитывающие роль этнокультурального (национального, расового) и религиозного факторов, поскольку они в большей степени, чем другие, связаны с базисными личностными установками, формирующими потенциальные внутриличностные конфликты и требующими психотерапевтической коррекции.

По данным Н. Пезешкиана, именно социокультуральным факторам, к которым автор причисляет этнопсихологические параметры и религиозные предпочтения, отводится принципиальная роль в формировании конфликтов, проблем, невротических и психосоматических симптомов. Проявлениями же вышеперечисленных параметров становятся актуальные (первичные и вторичные) способности человека.

Под ними понимается следование таким психосоциальным нормам, как пунктуальность, аккуратность, чистоплотность (опрятность), послушание, вежливость, честность, верность, справедливость, бережливость, прилежание или успех в деятельности, надежность, точность, а также образец для подражания, уверенность, терпение, время, общительность, сексуальность, доверие, уверенность в способностях партнера, вера, сомнение и единство, понимаемое как цельность (Н. Пезешкиан, 1993, 1995). Невротический конфликт, требующий психотерапевтического исправления, видится автору в столкновении во взаимоотношениях между людьми (в семье — меж­ду родителями и детьми, супругами, на работе — между сотрудниками или начальником и подчиненными, в быту — с соседями) актуальных способностей, а также несовпадении ожидаемого человеком поведения участников коммуникации с реальностью. Причем конфликт рассматривается как противостояние и противодействие двух или более недопонимающих друг друга культур, традиций, верований, мировоззрений, стилей жизни.

Проследить влияние культуральных факторов на эффективность терапии психических заболеваний можно на примере лечения алкоголизма и невротических расстройств.

В основе традиционной опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения (и страха) неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф, 1991). В мировой психиатрической литературе считается, что подобный способ может оказаться эффективным лишь в случаях совпадения психологических особенностей психотерапевтического воздействия и личностных свойств пациента, опосредованных этнокультуральными факторами. В процессе рациональной психотерапии алкоголизма врач поровну между собой и больным распределяет ответственность за эффективность терапии.

Таким образом, принципиальная разница двух психотерапевтических подходов заключается в том, что при аверсивной психотерапии физиологическая алкогольная зависимость заменяется психологической зависимостью от психотерапевта и страхом нарушения табу, в то время как при использовании рациональной психотерапии подобных зависимостей не формируется и пациенту предоставляется достаточно большая свобода действий. Считается, что больному алкоголизмом (особенно при II и III стадиях заболевания) в силу изменений личности, т. е. сформировавшихся субкультуральных свойств, не показано применение «гуманистически-ориентированных» психотерапевтических методик.

Анализ сравнения эффективности двух принципиально различных психотерапевтических методик показывает, что результат зависит не только и не столько от стадии заболевания, сколько от культуральных особенностей пациентов, в первую очередь от ориентации на демократический или авторитарный стиль общения. Пациентам с демократической направленностью личности, в которую включаются такие психологические качества, как способность выслушивать чужую точку зрения, находить компромиссы при общении с людьми, не показаны культурально чуждые им методы «кодирования». Тогда как для пациентов с авторитарной направленностью личностных качеств в виде традиций требования от окружающих подчинения, непререкаемости, жесткости в общении, а значит, уважения силы, малоэффективны психотерапевтические методики, апеллирующие к морально-нравственным ценностям.

Сходные выводы можно сделать и при выборе эффективных психотерапевтических методик при лечении больных неврозами. У тех пациентов, для которых результативной оказывается суггестивная психотерапия, отмечаются следующие личностные особенности, опосредованные культуральными факторами: потребность ориентироваться на прямые указания-советы, как разрешить конкретную ситуацию, или на внешнее снятие симптомов («стирания из памяти» психотравмирующих ситуаций). Если при классической (традиционной) психотерапии основной упор делается на снятие аффективных симптомов невротических расстройств с помощью суггестивных методов, то при позитивной психотерапии усилия психотерапевта направляются на осознание пациентом потенциальных и актуальных внутриличностных конфликтов. Позитивную психотерапию можно отнести к методикам «психотерапии «здравым смыслом» (В. Д. Менделевич, Д. А. Авдеев, С. В. Киселев, 1992), использующим элементы рациональной психотерапии. Одним из наиболее важных тезисов позитивной психотерапии является транскультуральный принцип, нацеленный на позитивное истолкование симптома или проблемы с помощью сравнения его со сходными феноменами, встречающимися в других культурах и не носящими оттенка патогенности. Подобный психотерапевтический прием предполагает использование метафор, историй, притч, пословиц и поговорок отличных от пациента народов и культур. Позитивная психотерапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда пациент соглашается разделить ответственность за исход болезни с психотерапевтом, а также учиться на культуральных различиях.

Можно утверждать, что социокультуральные факторы являются немаловажными при выработке показаний для тех или иных методов и способов психотерапии, и предполагать, что эффективность некоторых мистических и нетрадиционных методов психотерапии (голотропное дыхание по С. Грофу, нейролингвистическое программирование, терапия «первичным криком» и др.) базируется на культуральных особенностях людей, опосредованных социокультуральными процессами.

Вышеперечисленные аспекты этнокультуральной психиатрии в большей степени затрагивают процесс влияния этнических и культуральных факторов на глобальные психиатрические проблемы. В то же время следует указать, что на формирование типичных поведенческих расстройств, связанных с социальным стрессом, существенное влияние оказывают и социокультуральные факторы. По мнению Б. С. Положего (1996), в современных российских условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Автор выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический. Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы. Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим не совпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающегося с легкой внушаемостью. Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется в первую очередь упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности. В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Можно отметить их возрастающее значение, которое распространяется как на практическую деятельность психиатра, так и на теоретические