Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

С ног на голову, с кишечника на желудок.

Мы обсудили синдром раздраженной кишки, хотя в медицине есть древний обычай описывать органы сверху вниз. Я сознательно выбрал СРК как наиболее известное заболевание функциональной природы, чтобы на его примере рассмотреть механизмы, дающие сбой и при расстройстве работы других органов.

Желудок и пищевод

Пара слов про Helicobacter pylori. Эта бактерия – главный фактор развития язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрита. Кроме хеликобактера, можно назвать такие провокаторы болезни, как нестероидные обезболивающие и курение.

Хеликобактер и курение – основные факторы риска рака желудка.

Об этом подробно написано в «онкологическом» разделе.

Мы часто слышим: «У меня гастрит – болит желудок» или «При гастроскопии у меня нашли причину моего чувства переполнения в животе – гастрит». В действительности гастрит (воспаление слизистой желудка, инфильтрация ее воспалительными клетками), судя по всему, служит причиной дискомфорта и боли в животе не более чем в 10 % случаев. Именно эту долю симптомов можно устранить, уничтожив хеликобактер антибиотиками. В 90 % случаев после уничтожения (эрадикации) хеликобактера боль и прочие неприятности останутся. Значит ли это, что в устранении хеликобактера смысла нет или он невелик? Нет. Не значит. Дело в том, что истинный гастрит (воспаление) можно диагностировать только при биопсии слизистой желудка. При этом желудок обычно не болит. Но эрадикацию проводят, чтобы снизить риск язвы, желудочных кровотечений, улучшить всасывание железа и предотвратить у предрасположенных к нему пациентов рак. Боль тут почти ни при чем.

Что же болит? В подавляющем большинстве случаев боль и дискомфорт в верхней части живота связаны с функциональными расстройствами. Их много, они классифицированы тем же консенсусом «Римские критерии IV», но для простоты объединим их общим термином «Функциональная диспепсия» (ФД). Поскольку мы уже обсудили, как развивается СРК, здесь нам будет намного проще. ФД – это что-то вроде СРК, но на уровне желудка, иногда пищевода. Анатомия органов не нарушена, а функция страдает – желудок некстати сокращается, двенадцатиперстная кишка выплескивает желчь в желудок, нервные рецепторы стенки желудка начинают ощущать кислоту, которая там есть и должна быть всегда, но не должна ощущаться. Эмоциональный фон схож с таковым при СРК – тревога, депрессия, усталость, «любовная лодка разбилась о быт». Нередко это состояние встречается у детей, особенно при высокой учебной нагрузке или неблагополучном психологическом климате в семье или в школе.

Основные симптомы ФД похожи на те, что в советских учебниках описаны для язвенной болезни и гастрита. Боль и дискомфорт в верхней половине живота, связанные с едой, – как после нее, так и при длительных перерывах в приемах пищи. Вздутие и тяжесть в верхней части живота, тошнота. Отдельная история – изжога и отрыжка. Они могут быть как проявлением функциональной диспепсии, так и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Отличие симптомов при ФД и гастрите/язве в их длительности. При ФД страдать можно годами. Язва обычно заживает за пару месяцев даже без лечения. А если мы даем ИПП, то при язве/гастрите эффект почти мгновенный и радующий пациента. При ФД он либо неполный, либо неустойчивый, а иногда его и вовсе нет.

Лечить ФД должен врач, но вам не лишне знать, что в большинстве случаев наиболее эффективное лечение – сочетание ИПП и антидепрессанта. И так же, как при СРК, мы лечим не депрессию, задачи у этой группы препаратов – изменить чувствительность стенки желудка и убрать хаотичные движения его мышечной оболочки.

Рефлюксная болезнь и функциональный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) известна хорошо. Состояние весьма частое – до трети жителей земли испытывали ее симптомы. Классические проявления – изжога и отрыжка. Не классических гораздо больше.

Как мы видим биомеханику ГЭРБ? Желудок можно представить в виде изогнутой колбы, вход и выход из которой справа, а слева расположен основной резервуар. Поэтому если желудок переполнить, то, когда вы лежите на левом боку, может ничего не произойти – пища озером разольется в основном объеме желудка, не достигая «бутылочного» горлышка. На правом боку такого анатомического преимущества нет, и все теперь зависит только от крепости пищеводного сфинктера – круговой мышцы, расположенной между пищеводом и желудком. При «классической» ГЭРБ есть несколько стандартных механизмов возникновения рефлюкса. Один мы уже начали обсуждать. Это – переедание. Желудок растянут большим количеством содержимого, оно давит на вход и проникает в пищевод. В положении лежа под действием силы тяжести вероятность рефлюкса возрастает многократно, особенно на правом боку.

Давление на вход в желудок усиливается при наклонах, нагрузке на пресс, при использовании тугих ремней и утягивающей одежды.

Пищеводный сфинктер могут расслаб-лять некоторые пищевые провокации, особенно продукты, содержащие лук и чеснок, томатную пасту. При этом другие пряности далеко не так активны в отношении тонуса пищеводного сфинктера, и бифштекс с черным перцем намного более предпочтителен, чем паровая котлета с луком. Вход в желудок открывается под воздействием кофеина (кофе, шоколад, крепкий чай, кола, энергетики). Почему не стоит применять 1-й и 5-й столы по Певзнеру? Потому что это сборник дурных советов. При рефлюксе крайне нежелательны пюреобразные продукты – будь то мясное суфле или манная каша. Продукты, имеющие консистенцию кусочков (котлеты, фарш) гораздо лучше, – они труднее проникают через пищеводный сфинктер.

Рекомендации не лежать 3 часа после еды и ограничивать некоторые продукты носят название антирефлюксных правил. Они – основа лечения ГЭРБ. Однако перечисленные диетические способы относительны. Главное – прислушиваться к себе. Если продукт вызывает изжогу или иной дискомфорт, ограничиваем именно этот продукт, даже когда его нет в «черных списках». Если нелекарственных методов недостаточно, добавляют ИПП (омепразол, рабепразол, эзомепразол и т. д.). Многим пациентам достаточно принять трехмесячный курс, а затем держать таблетки под рукой и принимать их время от времени при минимальном дискомфорте. В других случаях необходим постоянный прием ИПП.

У нас достаточно информации о том, что многолетний прием вполне безопасен. Страхи из интернета про то, как ИПП вызывают рак, давно пора забыть. Реальные осложнения многолетнего приема в больших дозах – нарушение всасывания кальция, магния, железа. Поэтому раз в году следует проверять магний, железо и ферритин крови и раз в 2–3 года делать денситометрию (измерение плотности костей специальным рентгеновским аппаратом). При остеопорозе врач назначит лечение и укажет частоту обследований.

К проявлениям ГЭРБ, помимо изжоги и отрыжки, относят хроническую боль в