Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

в подреберье), не столько сильная, сколько мучительная и изматывающая. Она не мешает спать, но в течение дня портит жизнь, как умеет еще мало какая болезнь. От нее не умирают, от нее страдают годами. Хотя природу этого явления мы точно не знаем, мы можем найти схожие состояния в других частях организма. Абдоминальная боль возникает в животе, в отличие от миофасциального синдрома, тут нет связи с болью в мышцах и не помогает спорт; в отличие от болевого варианта синдрома раздраженной кишки и функциональной диспепсии, – нет связи с дефекацией и приемом пищи. Пальпация живота обычно безболезненна. Абдоминальная функциональная боль очень похожа по своим характеристикам на хроническую тазовую боль, на атипичную лицевую боль, на «синдром пылающего рта». Боль бывает слабая, едва заметная, огорчающая своим постоянством, но иногда достигает трудно переносимых градаций, которые приводят в больницу и к ошибочным хирургическим операциям.

Если есть задача опорожнить желчный пузырь, достаточно съесть яичницу или бутерброд с сыром. Желчный пузырь сократится и «очистится».

Синдром пылающего рта, глосалгия – боль и жжение в языке, нёбе, деснах с теми же характеристиками постоянства и мучительности. Часто принимают за проявление рефлюксной болезни и лечат противокислотными препаратами, безуспешно. Часто лечат у стоматолога, меняют зубы, коронки, импланты, исследуют полумифические «гальванические токи» во рту. Лечат несуществующий стоматит.

Хроническая боль в области прямой кишки, промежности, паха, не связанная с дефекацией и движениями, часто именуется хроническим простатитом, хроническим аднекситом, но ими не является.

Общее у этих синдромов, пожалуй, одно – они ассоциированы со стрессом, тревогой, эмоциональным перенапряжением, депрессией и нарушением сна. Лечить их непросто, но комбинацией психотерапии, физических методов (лечебная физкультура, тепловые процедуры), антидепрессантов, антиконвульсантов и транквилизаторов мы добиваемся ремиссии. Если с вами это вдруг случилось, не отчаивайтесь. Вам можно помочь.

А можно мне почистить печень?

И чистят. Смесью оливкового масла, сульфата магния, чеснока, соевого соуса и нарзана. Тюбаж называется. Про пользу метода ничего не скажу. При желчекаменной болезни он очень опасен. Для всех остальных просто потенциально опасен.

Боль в левом подреберье

А что у меня там? Поджелудочная и селезенка, это они болят?

Селезенку сразу в отставку. Она болит, только когда внезапно увеличивается, например, при инфекционном мононуклеозе или тромбозе портальной вены.

Панкреатит и другие болезни поджелудочной железы, – действительно, реальная проблема. Но встречается панкреатит в сотни раз реже, чем это слово слышат пациенты на постсоветском пространстве.

Почему слово «панкреатит» у нас знает почти каждый, кому хотя бы раз в жизни сделали УЗИ органов брюшной полости?

Потому что прижилось устойчивое словосочетание в протоколах УЗИ «поджелудочная железа повышенной эхогенности (плотности), в ней определяются диффузные изменения – признаки хронического панкреатита».

Так вот, дорогие друзья, признаки хронического панкреатита – это приступы: боль + тошнота + повышение температуры + понос + общее плохое самочувствие и потребность в голоде. При УЗИ в этот момент обнаруживают отек, жидкость вокруг поджелудочной, участки разрушения ткани железы, расширение ее протока. В анализах лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, высокая амилаза, липаза. Это – панкреатит. А «диффузные изменения повышенной эхогенности» – канцелярская фигура письменной речи.

Причины хронической боли в левом подреберье те же, что в правом, – смотри выше. Панкреатит – рецидивирующая достаточно тяжелая болезнь, которая не ограничивается болью и невнятными находками при УЗИ.

Пищеварение и вес

– Доктор у меня плохое пищеварение. Я поэтому толстею. И пища выходит непереваренная. Ферменты пью, но помогают не всегда.

Давайте разберемся. Если пищеварение плохое – зачем толстеть? При плохом пищеварении (мальабсорбции) худеют, падают белки и жиры крови, железо и витамины не всасываются.

«Плохо переваренная пища» – видимые ее кусочки. Обычно речь идет об овощах и фруктах, которые содержат неперевариваемую клетчатку. Они до конца не могут перевариться, ферментов у человека для этого нет. Вторая ситуация – ускоренное движение пищи по кишечнику, которое бывает при синдроме раздраженной толстой кишки или просто при переедании. Пища не успевает перевариться – слишком быстра кишка. Ферменты помогают, если у пациента снижена функция поджелудочной железы. Помогают против жирового поноса и похудания. Мы узнаем о недостаточности ферментов поджелудочной железы по наличию жирового поноса и при помощи анализа кала на эластазу (если она низкая – ферментов мало). Таким людям ферментные препараты помогут. Похудеть от таких лекарств нельзя. Наоборот, один из эффективных препаратов для похудания – орлистат – нейтрализует ферменты в просвете кишечника и вызывает жировую диарею. Так что если вопрос в прибавке веса, пищеварение не виновато. Лучше перейти к главе о контроле веса и эндокринных нарушениях. Но сперва еще немного поговорим о печени.

Раздел 4

Гепатология

Автор: Тэя Розина, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (термин «жировой гепатоз» устарел). В настоящее время это одна из самых распространенных проблем в гепатологии; болезнь может приводить к ухудшению качества жизни, развитию цирроза печени и печеночноклеточного рака. Рост заболеваемости связан с увеличением количества пациентов, имеющих избыточную массу тела.

Ожирение небезосновательно считается эпидемией XXI века. У людей с избытком веса часто развивается сахарный диабет 2 типа. Часть пациентов вообще не уделяет повышенному сахару должного внимания, часть неправильно принимает лекарства, не соблюдает диету, вследствие чего длительная гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) приводит к еще большему отложению жира в ткани печени. Еще одним важным фактором появления стеатоза печени является повышение уровня холестерина и других вредных липидов.

При стеатозе печени в ткани органа присутствует избыточное количество жира, но пока нет никакого воспаления.

Нередко к нам приходят пациенты, у которых совпадают все три фактора – избыточный вес, избыточный сахар, избыточный уровень холестерина в крови. И тогда риск развития НАЖБП становится максимальным. Достаточно часто в нашей стране причиной отложения жира в печени является злоупотребление алкоголем. Длительное применение некоторых лекарственных препаратов, таких как, например, глюкокортикостероиды и эстрогены, также может приводить к стеатозу, но это лучше обсуждать со своим лечащим врачом.

Наличие жира в печени в отсутствие воспаления больным как правило ничем не угрожает, риски развития серьезных заболеваний в таком случае не повышены. Если пациент снижает вес, контролирует уровень сахара,