Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

у таких больных в организме очень мало вируса, практически нет воспаления в печени, заболевание не прогрессирует. Эти пациенты не нуждаются в применении противовирусных препаратов. Мы их просто наблюдаем, 1–2 раза в год контролируем печеночные ферменты, количество вируса, печеночный онкомаркер альфа-фетопротеин, проводим УЗИ брюшной полости. Регулярное обследование необходимо для того, чтобы не пропустить активацию вирусной инфекции, которая как правило протекает бессимптомно. Иногда это случается спонтанно, иногда вследствие воздействия определенных препаратов, например, при проведении химиотерапии или при лечении различных ревматологических заболеваний препаратами, влияющими на иммунную систему. То есть лечение, направленное на подавление иммунного ответа, может приводить к реактивации вирусного гепатита В. Об этом нужно помнить. Поэтому всем неактивным носителям HBsAg при проведении определенных видов лечения мы обязательно назначаем противовирусную терапию для профилактики реактивации вируса, которая иногда может быть для пациента фатальной.

Остальные 30 % пациентов с хронической инфекцией – это больные активным гепатитом В. У них в организме много вируса, в печени наблюдается активное воспаление. И вот у этой группы пациентов заболевание может со временем прогрессировать вплоть до развития цирроза печени. В данной ситуации пациентам обязательно назначается противовирусная терапия. В России сейчас доступны все современные препараты, которые есть в мире. Мы можем быстро снизить репликацию (размножение) вируса, подавить активность воспаления в печени и сделать так, чтобы заболевание у больного не прогрессировало до цирроза и рака печени.

Еще раз хочу повторить: при активном гепатите В надо назначать не «гепатопротекторы», а противовирусные препараты, которые не дают вирусу размножаться. Нет размножения вируса – нет воспаления в печени, нет прогрессирования заболевания до цирроза и рака печени.

Гепатит С

Вирус гепатита С был открыт в 1989 г. В середине 90-х годов его демонизировали, назвав «ласковым убийцей». К сожалению, пациенты до сих пор помнят этот термин, их очень пугает эта инфекция, хотя на самом деле вирус гепатита С – достаточно мягкое заболевание, которое приводит к развитию цирроза не быстрее, чем за 30 лет инфицирования. Но, тем не менее, мы понимаем, что у больных гепатитом С есть риск развития цирроза и рака печени. ВОЗ в настоящее время считает необходимым лечить всех выявленных больных хроническим гепатитом С. Проводить скрининг, выявлять инфицированных и тут же лечить.

В отличие от вируса гепатита В, риск передачи вируса гепатита С половым путем не превышает 5 %. В остальном факторы риска инфицирования похожи: это могут быть оперативные вмешательства, переливание крови, другие медицинские манипуляции, татуировки, пирсинг, внутривенное употребление психоактивных веществ. Всем людям, имеющим в анамнезе перечисленные факторы риска, хорошо бы пройти скрининг на инфекцию – сдать анализ на anti-HCV (антитела к вирусу гепатита С). Если их нет, хорошо. Если выявлены, это повод обратиться к врачу, провести дальнейшее обследование. При необходимости доктор назначит противовирусную терапию.

В течение последнего десятилетия в лечении гепатита С произошла настоящая революция. У нас появились новые эффективные и безопасные лекарства, так называемые препараты с прямым противовирусным действием. Это таблетки, которые принимаются 1–2 раза в день и очень хорошо переносятся. Эффективность лечения составляет не менее 90 %. Если первый курс терапии не дает ожидаемого эффекта, мы определяем мутации вируса, явившиеся причиной неэффективности лечения, и подбираем второй курс уже в зависимости от вариантов обнаруженных мутаций. Сейчас мы можем вылечить от гепатита С всех пациентов, независимо от пола и возраста, имеющихся сопутствующих заболеваний, даже ревматологических и онкологических. Противопоказанием к назначению лечения является только беременность. Хорошего результата можно добиться даже у больных с далеко зашедшим циррозом печени.

Цирроз печени

При циррозе нормальные печеночные клетки замещаются фиброзной (рубцовой) тканью, не выполняющей необходимых функций и затрудняющей кровоток через поврежденный орган. Развивается цирроз печени при длительном течении различных ее заболеваний, таких, например, как вирусный и алкогольный гепатиты, особенно в отсутствие своевременного правильного лечения.

Этот диагноз обычно очень пугает наших пациентов. Многие думают, что если поставили диагноз «цирроз», то это неизлечимо. Это вовсе не так. Когда мы выявляем цирроз печени, наша главная задача – уточнить причину его развития и постараться ее устранить. Например, вылечить хронический гепатит С, прекратить злоупотребление алкоголем, вывести из организма избыток меди или железа при болезни Вильсона и гемохроматозе соответственно. После устранения причины заболевания печень может восстанавливаться, так как обладает колоссальными способностями к регенерации. Например, есть такая операция, когда долю печени, удаленную у живого родственника, пересаживают пациенту с циррозом печени. Так вот, у родственного донора печень за 3–4 недели вырастает до прежних размеров. Так что в мифе про Прометея есть вполне реальная медицинская база. Если мы убрали фактор, повреждающий печеночные клетки, орган может самостоятельно регенерировать. Наша задача – ему не мешать.

Нет лекарств для восстановления печени, нет лекарств для очистки печени. Печени мешают в основном два фактора – злоупотребление алкоголем и избыточный жир, который в нее отложен.

Поэтому если пациент излечен от вируса гепатита С даже на стадии цирроза печени, не злоупотребляет алкоголем, не имеет избыточного веса, хорошо контролирует сахарный диабет, печень у него будет постепенно восстанавливаться. У нас есть много научных доказательств того, что с течением времени в печени может уменьшаться количество фиброзной (рубцовой) ткани. Проведено множество исследований, когда больным циррозом делали биопсию печени исходно и через 5–7 лет терапии. Показано, что печень у большинства пациентов восстанавливается, в ней уменьшается количество фиброзной ткани.

Есть пациенты с болезнью Вильсона, у которых развитие цирроза связано с избытком меди в организме. Мы назначаем препарат, который удаляет этот избыток, в результате чего полностью исчезают все клинические симптомы (желтуха, отеки, асцит), улучшаются биохимические показатели. Качество жизни не отличается от популяции, продолжительность жизни тоже не становится меньше. Женщины с циррозом печени, у которых достигнута ремиссия, рожают здоровых детей. Единственное отличие от других людей – необходимость постоянно принимать препарат, который удаляет избыток меди. И все.

Одним словом, цирроз – это не приговор! Больные с циррозом могут прожить с ним много лет, при условии, что мы нашли причину и устранили ее. Дальше печень будет понемногу регенерировать, и пациенты смогут жить столько, сколько им положено.

Бывает и так, что мы не можем справиться с причиной заболевания, или она и вовсе неизвестна, цирроз прогрессирует, развиваются тяжелая печеночная недостаточность или рак печени. Тогда нам на помощь приходят трансплантологи. Они выполняют пересадку печени: трупную – это когда орган забирается у погибшего человека, или родственную – когда у живого родственного донора берется доля печени и пересаживается реципиенту. Центры трансплантации есть не только в Москве, но и