Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

ректальном осмотре возможно выявление кальцинатов предстательной железы, очагов уплотнения (опухоль) или размягчения (киста, абсцесс), однако судить о наличии воспаления не представляется возможным только на основании ректального осмотра.

Результаты лабораторных исследований также не вносят ясности, с чем мы имеем дело: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови и другие общеклинические анализы, скорее всего, будут в пределах нормы.

То есть специфической картины для хронического простатита по результатам рутинного обследования нет.

На ультразвуковом исследовании хотелось бы остановиться поподробнее.

Как видно из приведенного в начале примера, диагноз «хронический простатит» некоторыми специалистами устанавливается по данным УЗИ. Диагноз «хронический простатит» только по данным УЗИ ставить некорректно!

Европейской и американской ассоциацией урологов не рекомендовано выполнение УЗИ для диагностики простатита. Вид выполнения в данном случае не важен – трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку – низ живота) или трансректально (ТРУЗИ – через прямую кишку).

Писать в заключении ультразвукового исследования «хронический простатит», «ультразвуковые признаки хронического простатита», «признаки конгестивного простатита» и другие интересные слова с привязкой к слову «простатит» неправильно. Прерогатива формулировки данного диагноза лежит на плечах уролога, который устанавливает диагноз на основании жалоб, анамнеза, лабораторных исследований и только после этого УЗИ.

Трансректальное ультразвуковое исследование – один из лучших методов диагностики заболеваний предстательной железы, особенно полезно использование ТРУЗИ для оценки объема предстательной железы и наведения при трансректальной биопсии предстательной железы. Также возможно выявление абсцессов и кист простаты. Однако для отличия злокачественных и доброкачественных образований простаты, воспаления простаты ТРУЗИ является спорным методом. Проведен ряд работ, указывающих, что наличие диффузных изменений простаты, кальцинатов в простате не связано с воспалением или каким-либо заболеванием предстательной железы.

Самый частый ультразвуковой признак, по которому выставляют диагноз «хронический простатит», – так называемые диффузные изменения предстательной железы. Диффузные изменения простаты – это дистрофические нарушения структуры паренхимы простаты, связанные с перенесенным воспалительным процессом либо другими изменениями в паренхиме простаты. Это своего рода фиброзный процесс, замещение нормальной паренхимы простаты рубцовой тканью. Однако корреляции количества фиброзных изменений в простате с наличием жалоб нет. С возрастом шансы на появление таких «рубцов» в простате увеличиваются, однако мужчина может прожить всю жизнь, не чувствуя никакого дискомфорта в промежности, области лобка и т. д., а по данным УЗИ у него будут изменения, по которым некоторые специалисты сразу решат выставить диагноз «простатит». И у некоторых мужчин появится ощущение, что они и вправду тяжело больны, начнут прислушиваться к себе, почувствуют у себя все те симптомы, что описаны в интернете, и т. д. Начнется чистая психосоматика.

У доброй половины мужчин после 30 лет будут те самые диффузные изменения по результатам ультразвукового исследования. А при большом желании специалиста ультразвуковой диагностики либо уролога, владеющего навыками УЗИ, эти изменения могут быть описаны у каждого мужчины. Это минус ультразвуковой диагностики – многое зависит от опыта, желания и субъективных ощущений оператора.

Несмотря на возможное отсутствие доказательств воспалительного процесса в простате, лечение схоже с другими категориями простатита.

Если в течение предыдущих 6 месяцев пациенту не назначались антибиотики по поводу простатита, рекомендуется длительное использование (6 недель) антибиотиков группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Вероятнее всего, эта рекомендация основывается на том, что по результатам анализов не всегда подтверждается воспалительный процесс, и антибиотики назначаются с прицелом на «невыявленную» инфекцию в простате.

Есть данные о снижении расслабления шейки мочевого пузыря у больных с хроническим простатитом, что ведет к рефлюксу мочи в простатические протоки в уретре, вызывая воспаление ткани простаты и впоследствии – боль. Как уже говорилось, шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада которых может улучшить мочеиспускание. Соответственно, таким пациентам рекомендовано назначение альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, силодозин).

Для пациентов очень заманчивым предложением является использование фитотерапии. Однако необходимы многоцентровые рандомизированные хорошо контролируемые исследования, которых в этой области крайне мало. Особенность экстрактов растений – нестабильность растительных компонентов в порции вещества, которые могут отличаться даже в препарате одного производителя.

Самые изученные фитопрепараты по лечению простатита:

– Кварцетин (Quercetin) – биофлавоноид, содержащийся в растениях красного цвета, луке, гречневой крупе. Позиционируется как антиоксидант, который обладает противовоспалительными свойствами;

– Цернилтон. Препарат, в основе которого содержится экстракт пыльцы растений. Обладает противовоспалительным, миорелаксирующим действием.

По данным растительным препаратам проводили исследования, в части из которых доказана их эффективность. В связи с этим в рекомендациях европейской и американской ассоциации урологов аккуратно указана возможность применения данных препаратов у некоторых пациентов;

– Экстракт плодов пальмы ползучей (Сереноя ползучая, Serenoa repens). Один из самых популярных растительных экстрактов по лечению заболеваний простаты в России, содержится во многих рекламируемых препаратах. Однако, по результатам крупных мировых исследований, в настоящий момент отсутствуют данные, подтверждающие эффективность экстракта плодов пальмы ползучей в лечении хронического простатита.

Массаж предстательной железы и другие методы лечения хронического простатита

Как указано в начале главы по простатиту, массаж простаты использовался как основа лечения в середине XX века. С новым научным подходом и классификацией Meares-Stamey в 1968 году массаж простаты стал важным инструментом в диагностике простатита, но не в лечении. Вскоре он обрел популярность у некоторых пациентов с рецидивирующими симптомами простатита. В исследованиях Hennenfent и Feliciano в 1998 году доказывалась положительная роль лечебного массажа простаты с целью улучшения дренирования закупоренных протоков предстательной железы и повышения возможности попадания антибиотиков в ткань предстательной железы. Однако в другом, более новом исследовании (2006 год, Ateya и соавторы) отмечено отсутствие дополнительной пользы лечебного массажа простаты при лечении хронического простатита. Есть предположения, что частая эякуляция по своим свойствам аналогична сеансам лечебного массажа простаты.

Таким образом, лечебный массаж простаты не является калечащей процедурой, однако более физиологично и адекватно со стороны мужчины выбрать регулярную половую жизнь (которая гораздо приятнее пальца уролога в прямой кишке, согласитесь).

К другим методам, эффективность которых доказана по результатам одного или нескольких исследований, либо находится в процессе исследований, относятся:

– тренировка мышц тазового дна. Некоторые данные свидетельствуют об эффективности выполнения тренировки мышц тазового дна в борьбе с симптомами хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли;

– иглоукалывание. Небольшое количество исследований указывает на преимущества использования иглоукалывания для контроля боли по сравнению с плацебо у пациентов с хроническим простатитом;

– экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Метод основан на воздействии акустических импульсов значительной амплитуды на соединительную и костную ткань. Широко применяется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. С недавнего времени популярен при лечении в урологии, все больше клиник приобретает соответствующее оборудование. В систематическом обзоре, включающем три небольших исследования эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии, показано уменьшение симптомов хронического простатита, однако эффект от терапии не всегда был устойчивым и длительным. Методика находится в стадии дальнейшего изучения;

– поскольку хронический простатит ассоциируется с низким качеством