Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Большие надежды возлагались на клюкву и бруснику (потребление большого количества ягодного морса) как на натуральный уроантисептик. В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема брусники в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву и бруснику, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.

Что нужно делать после эпизода острого цистита?

Надо ли обследоваться, сдавать дополнительные анализы и пить что-то для профилактики?

После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.

При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после проведенного лечения, при отсутствии эффекта от проводимой терапии следует провести посев мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности возбудителя к препарату.

При неэффективности терапии либо частых рецидивах цистит относят к категории рецидивирующего, что с некоторой долей упрощения можно назвать «хроническим».

Хронический цистит

Рецидивирующим циститом называется цистит, эпизоды которого случаются не менее трех раз в год или не менее двух эпизодов в течение шести последних месяцев. Диагноз подтверждается результатом посева мочи, в котором обнаружены патогенные возбудители.

Ультразвуковое исследование, цистоскопия не используются для постановки диагноза из-за низкой диагностической ценности, однако их желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (крови в моче) с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль мочевого пузыря, камни мочевого пузыря и др.

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого, становится кишечная палочка – E.coli. Причем если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода цистита в течение последующих шести месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию единичных эпизодов острого цистита. Патогенные бактерии происходят из флоры прямой кишки, колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь. Современные данные говорят, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение нормальной флоры влагалища и уменьшение количества H2O2-продуцирующих лактобацилл. Также возможной причиной развития рецидивирующих циститов может быть генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки.

Важными причинами рецидивирующего цистита являются поведенческие факторы, такие как:

– частота половых контактов;

– использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;

– появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Также вероятности развития рецидивирующего цистита подвержены:

– женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами. Причем даже использование партнером презервативов со спермицидным покрытием приводит к увеличению риска рецидива, так как использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки;

– женщины в постменопаузе часто страдают инфекциями мочевыводящей системы. К возможным причинам относятся:

а) наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;

б) снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;

– анатомические особенности расположения уретры. У некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность (гипермобильность) наружного отверстия уретры, что ведет к смещению наружного отверстия во влагалище во время полового акта, вызывая заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь и приводя к так называемому посткоитальному циститу.

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основывается на возможном устранении негативных факторов, которые становятся причиной рецидива заболеваний, а также включает в себя изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

Увеличение потребления жидкости доказанно снижает частоту рецидивов цистита.

К изменениям образа жизни относятся:

– подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта. В недавних исследованиях убедительно не доказана роль этих мер для снижения риска развития рецидива заболевания, но считается, что эти меры не вредны и их применение все же возможно;

– обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день. В недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, дополнительно добавили в рацион 1,5 литра воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50 %!

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенных бактерий. Также частой причиной рецидивов у данной категории женщин бывает наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище). В данном случае необходима коррекция пролапса – консервативная либо оперативная.

Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). К зарегистрированным в России препаратам относится Уро-Ваксом. Активным действующим веществом препарата является лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Используется при рецидивирующих циститах, возможен прием совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Назначается курсовым приемом до 3 месяцев.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, разной по схемам приема: непрерывная и посткоитальная. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95 % по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование фосфомицина, нитрофурантоина, ципрофлоксацина.

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток, чьи обострения четко связаны с половым актом. Это также относится и к беременным женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием нитрофурантоина и антибиотиков цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза – натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря, тем самым снижая вероятность развития цистита. Однако существующие данные об эффективности препарата пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны и как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой