Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

суставов), потому как на фоне высокой вероятности спонтанного выздоровления грозят жизнеугрожающими инфекционными осложнениями и не дают никакой пользы по сравнению с плацебо при исследованиях с длительным наблюдением.

Основные средства медикаментозного воздействия – это обезболивающие препараты (ибупрофен, диклофенак, напроксен, в меньшей степени парацетамол). Они позволяют добиться большей физической активности, не снижая качества жизни. Учитывая большое значение повышенного мышечного тонуса в формировании болевого синдрома, к лечению зачастую добавляют миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен). В редких случаях назначается опиоидный анальгетик трамадол. Данные об эффективности антидепрессантов, стероидов, противоэпилептических средств, местных средств или фитотерапии противоречивы и недостаточны. Ключевые риски – это, прежде всего, индивидуальная непереносимость и лекарственные взаимодействия препаратов. При наличии подобных рисков, особенно у пожилых пациентов, важно проводить лечение совместно с врачом.

Желательно, чтобы каждого человека регулярно наблюдал врач общей практики или терапевт. Это важно, так как в этом формате обеспечивается возможность проведения периодических обследований и вакцинаций. Большинство пациентов с болями в спине могут наблюдаться и лечиться у терапевта. Однако если стандартная терапия не дает эффекта или состояние приобретает необычные, угрожающие формы, требуются консультации специалистов: невролога, уролога или гинеколога. В осложненных случаях профилактику и лечение желательно проводить под наблюдением как узкого специалиста, так и врача общей практики, это необходимо для эффективной диагностики и оценки рисков непереносимости лекарственных средств и их взаимодействий.

Раздел 8

Дерматология

Автор: Вера Воронина, врач-дерматолог, трихолог, кандидат медицинских наук

Сухость кожи

Сухая кожа шелушится, становится грубой на ощупь, появляются мелкие трещины, поверхность ее кажется растрескавшейся. Беспокоит ощущение дискомфорта, стягивания, может ощущаться жжение, легкий зуд. Сухую кожу врач может назвать терминами «ксероз», «ксеродерма» или «астеатоз».

Причина такого состояния – в недостаточном содержании воды в поверхностном слое кожи, называемом роговым (Stratum corneum).

До второй половины ХХ века роговой слой кожи считали неживой волокнистой пленкой, образовавшейся в процессе распада более глубоких слоев. Функции его сводились к формированию механического барьера, наподобие целлофана. Роговой слой представлялся слоем мертвых роговых пластин, покрытых водно-липидной мантией. И хотя в лечении кожи традиционно использовались нейтральные успокаивающие и увлажняющие средства, оставалось неясно, как это может работать.

В 60–70-х годах ХХ века было показано, что роговой слой кожи – живая и активно функционирующая структура. Основателем учения о роговом слое (корнеобиологии и корнеотерапии) считают Альберта Клигмана. Сам он, однако, называет основоположником корнеобиологии Антони Роулингса, ученого и шеф-редактора журнала The International Journal of Cosmetic Science. Представления о роговом слое изменились, и в настоящее время его считают живой тканью с особыми функциями предотвращения диффузии и потери воды, защиты против враждебных факторов внешней среды и проникновения химических веществ и антигенов.

К сожалению, дерматолог Альберт Клигман отмечен в неэтичных экспериментах: в 1960-х годах он участвовал в комплексной экспериментальной программе на заключенных тюрьмы Холмсбург, видя в заключенных, по его собственным словам, лишь «бесконечные акры кожи». Один из таких экспериментов, спонсируемых армией США, был направлен на увеличение прочности кожи. Теоретически укрепленная кожа могла бы защитить солдат от химических раздражителей в зонах боевых действий. Клигман применял различные кремы и химические средства на заключенных, но единственными результатами стали многочисленные рубцы и боль.

Кроме революционных исследований корнеобиологии, этот ученый первым использовал в лечении акне (угревой сыпи) ретиноиды, считающиеся сегодня наиболее эффективными препаратами для лечения этого частого состояния и используемые для лечения многих других заболеваний кожи, первым предложил теорию старения кожи под воздействием ультрафиолетовых лучей.

В 2000 году, вскоре после публикации книги по экспериментам в Холмсбурге, около 300 бывших заключенных подали в суд на доктора Клигмана, Пенсильванский университет, фармацевтические компании Johnson & Johnson и Dow Chemical, утверждая, что эксперименты вызвали серьезные проблемы со здоровьем. Суды постановили, что срок давности истек.

Господин Клигман никогда не сомневался в необходимости этих экспериментов, о чем сообщил в своем интервью Dermatology Times в 2003 году.

В 1983 г. M. Elias предложил схематическую модель, объясняющую строение и проницаемость рогового слоя, которую назвал «кирпичи в растворе», где клетки рогового слоя (корнеоциты) представлены «кирпичами», окруженными липидами, т. е. раствором («цементом»).

Основная функция рогового слоя – притяжение и удержание воды – обеспечивается:

• межклеточными липидами;

• каналами между клетками;

• натуральным увлажняющим фактором NMF, представляющим из себя комплекс низкомолекулярных водорастворимых компонентов, появляющихся в результате трансформации продуцируемого клетками белка филаггрина.

При нарушении какого-то из компонентов увеличивается потеря воды через эпидермис, и кожа становится сухой.

Появившиеся знания о процессах, происходящих в поверхностном слое кожи, позволили понять, почему не содержащие никаких лекарственных средств нейтральные кремы и мази могут производить лечебный эффект. На этих знаниях построены принципы корнеотерапии – возможности влияния на восстановление барьерных функций рогового слоя, поврежденного в результате болезни, генетических нарушений, физических, химических или механических внешних воздействий. В составе современных средств для ухода за кожей могут быть:

• липиды – церамиды, сфиногомиелин и др. – восполняют межклеточные липиды;

• минеральные масла не дают воде испаряться через каналы между клетками;

• компоненты NMF, комплекса низкомолекулярных водорастворимых компонентов, появляющихся в результате трансформации продуцируемого клетками белка филаггрина (в первую очередь, это мочевина) удерживают воду в роговом слое за счет своих осмотических свойств.

Почему кожа сохнет?

Сухость кожи может быть проявлением заболеваний кожи (ихтиоз, атопический дерматит), заболеваний других органов (гипотиреоз, хронические заболевания почек, дефицит питания и потеря веса, сахарный диабет, может возникать при таких серьезных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция и опухолевые процессы), может появиться в период постменопаузы и почти всегда сухой становится кожа после 60 лет. При использовании некоторых лекарств (ретиноиды, мочегонные средства, никотиновая кислота, гидроксимочевина, ингибиторы протеинкиназы, ингибиторы рецепторов эпидермальных факторов роста) кожа также может становиться сухой.

Намного чаще сухость кожи связана с факторами внешней среды.

• Низкая влажность в условиях холодного и ветреного климата или в засушливых районах.

• УФ-излучение.

• Чрезмерное кондиционирование воздуха.

• Источники тепла (радиаторы, камины).

• Слишком продолжительные водные процедуры.

• Контакт кожи с мылами, детергентами, поверхностно активными веществами и растворителями, абразивами.

• Одежда из грубых, необработанных тканей.

Для того чтобы уменьшить сухость кожи:

• используйте увлажнители воздуха, поддерживающие влажность воздуха около 60 %;

• ограничьте время ежедневных водных процедур до 5-10 минут, пользуйтесь теплой, но не горячей водой, чтобы не вымывались липиды поверхностного защитного слоя;

• минимизируйте использование мыла, также вымывающего и разрушающего липиды, отдавайте предпочтение мягким очищающим средствам – синдетам и маслам;

• избегайте использования скрабов, брашей и мочалок, механически повреждающих вашу кожу. Не растирайте, а промокайте кожу полотенцем;

• наносите увлажняющие средства сразу после ванной или