Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Нужно проявить настороженность, если боль продолжается 3–4 недели или ее интенсивность не позволяет вам выполнять повседневную нагрузку, в таком случае необходимо уведомить врача и рассказать о том, какие действия в связи с этим вы предпринимаете.

Позвоночник и окружающие его мышцы – часть опорно-двигательного аппарата. Следовательно, их повреждение почти всегда сопровождается болью при движении, которая может вызываться наклонами или поворотами головы и тела, а ослабевать – в покое. Анатомически позвоночник представлен чередующимися позвонками и межпозвонковыми дисками, последние со временем подвержены процессу дегенерации, что, в свою очередь, приводит к формированию протрузий и грыж. Эти структуры могут как сами становиться причиной болей, так и вызывать ее посредством сдавления соседних структур – нервных корешков и связок позвоночника. В ряде случаев они способны вызывать стеноз (сужение) позвоночного канала – пространства, в котором располагается спинной мозг. Приблизительно у 3–4 % пациентов с болями в пояснице причиной становится грыжа диска или спинальный стеноз. В таких случаях грыжа диска может сдавливать спинномозговой корешок, располагающийся рядом, вызывая радикулит. Более 90 % случаев радикулопатии – это поражение L5 и S1 корешков поясничного отдела позвоночника.

Помимо прочего, позвонки соединены парными фасеточными суставами, структурой более жесткой, чем межпозвонковый диск, их повреждение по разным данным в 15–65 % случаев вызывает боль в спине.

До 30 % болей в пояснице обусловлено поражением крестцово-подвздошного сочленения – парной структуры, соединяющей крестец и кости таза. В конечном счете, болевое раздражение повышает тонус мышц вокруг, что с течением времени вызывает отдельный миофасциальный синдром. Сложность структуры позвоночника и многообразие причин болей осложняют диагностику, а доброкачественность течения делает ее не всегда целесообразной.

Факторы риска болей в спине

Факторы риска, связанные с жалобами на боль в спине, включают курение, ожирение, возраст, женский пол, физически или психологически напряженную или работу в длительном положении сидя, низкий уровень образования, неудовлетворенность работой и другие психологические факторы, например, тревогу или депрессию. Как правило, к болям в спине приводит физическая нагрузка, особенно когда она интенсивна, производится в неестественной позе или сопряжена с длительным нахождением в вынужденном положении, например, за рулем автомобиля или за рабочим столом. Большое значение имеют масса тела и тренированность человека, так как тяжесть физической нагрузки всегда относительна.

Среди пациентов, которые обращаются за медицинской помощью при болях в спине, примерно у 0,5 % имеется генетическое заболевание «анкилозирующий спондилит» (болезнь Бехтерева). Данное состояние чаще диагностируется у мужчин в возрасте до 40 лет и проявляется симптомами, указывающими на воспалительную природу заболевания (утренняя скованность, уменьшение боли с физической нагрузкой, боль в ночное время). Множество заболеваний других органов может приводить к болям в спине, особенно это характерно для мочекаменной болезни, пиелонефрита, панкреатита, язвенной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аневризмы брюшного отдела аорты или для опоясывающего лишая, – таким образом, установить точную причину не всегда легко. Если боль возникает после приема пищи, похода в туалет, сопровождается тошнотой, изменением цвета стула или мочи, патологическими выделениями и не ослабевает в покое, то следует предположить заболевание внутренних органов.

Обследование и анализы

Для большинства пациентов с острой болью в спине лабораторные анализы и рентгенологические исследования не требуются при первичной диагностике. Настороженность возникает при наличии лихорадки, сыпи на коже, значимой травмы незадолго до начала болей, необъяснимой потере веса, высоких рисках переломов при остеопорозе или применении стероидных препаратов, также при подозрении на онкологическое заболевание. Обращают на себя внимание состояния, способствующие развитию инфекционных осложнений, такие как сахарный диабет, заболевания крови, иммуносупрессивная терапия при онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ВИЧ-инфекция. В более сложных случаях боль сопровождается неврологическим дефицитом, к которому врачи относят слабость или онемение в конечностях, а также нарушения мочеиспускания или стула. Здесь требуется консультация врача, так как боль может стать следствием более значимого патологического процесса, требующего дополнительного обследования. В остальных случаях прогноз благоприятный, диагностика минимальна, а лечение стандартно.

Безусловно, единожды возникнув, боль в спине склонна к рецидивам. Это обусловлено анатомическими особенностями и современным образом жизни. Наш позвоночник формировался миллионы лет совершенно в других условиях, ему не свойственна адаптация к длительному нахождению в вынужденных позах за рабочим столом или за рулем автомобиля, а неожиданно увеличившиеся масса тела и продолжительность жизни человека в последнее столетие лишь усугубляют ситуацию. Говоря словами американского антрополога Брюса Латимера: «Мы единственные млекопитающие, способные случайно сломать позвоночник». Следствием этого становятся необходимыми мероприятия по профилактике болей в виде укрепления опорно-двигательного аппарата и снижения массы тела.

Патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ у 22–67 % здоровых людей, а признаки спинального стеноза — у 21 % бессимптомных взрослых старше 60 лет.

Восприятие боли субъективно: стресс, тревога и депрессия создают негативный фон для оценки боли и требуют дополнительного внимания. С учетом вышесказанного немедикаментозная профилактика сводится к нормализации режима дня с достаточными сном и отдыхом, ограничению стресса, активному образу жизни и занятиям спортом. Каждый человек уникален, и наличие данных за деформацию или нестабильность позвоночника, значимые травмы, инфекции или дегенеративные изменения накладывают дополнительный отпечаток на коррекцию состояния.

На сегодняшний день наиболее информативными средствами диагностики остаются методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), а также электромиография. Однако ряд исследований показал, что раннее использование методов нейровизуализации при неосложненных болях в спине не улучшает результатов лечения, но увеличивает его стоимость и частоту использования инвазивных процедур. Кроме того, патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ у 22–67 % здоровых людей, а признаки спинального стеноза – у 21 % бессимптомных взрослых в возрасте старше 60 лет. Даже когда рентгенологические данные согласуются с клинической картиной, степень изменений может не соответствовать тяжести состояния, и данные снимков дают неполное представление о прогнозе заболевания.

Постельный режим отрицательно влияет на прогноз, увеличивает срок восстановления, поэтому при острой боли в спине нецелесообразен.

Как правило, человек, регулярно сталкивающийся с болями в спине, прекрасно знает течение своего заболевания и средства его лечения, ему уже подбиралась терапия ранее, он обследован и может применять привычные способы лечения. Вне зависимости от выбора лечения, большинство людей с острой болью в пояснице испытывают улучшение в течение четырех недель, поэтому основная задача – краткосрочное обезболивающее лечение. Предпочтения отдаются немедикаментозным методам, таким как местное тепло, массаж и физиотерапия.

Также не нужны и локальные инъекционные терапии (паравертебральные и эпидуральные блокады, блокады триггерных точек и фасеточных