Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Вторая стадия неалкогольной жировой болезни печени наступает, когда к жиру присоединяется воспаление. Развивается стеатогепатит. Термин «гепатит» совсем не означает присутствие вирусов гепатита. Суффикс – ит говорит о наличии воспаления. Используемый ранее термин «жировой гепатоз» считается устаревшим, правильно говорить «стеатоз» и «стеатогепатит», который бывает как неалкогольный, так и алкогольный.

У больных неалкогольным стеатогепатитом повышен риск некоторых онкологических (рак яичников или молочной железы) и сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, инсульт). Длительное течение стеатогепатита у части больных может приводить к развитию цирроза и рака печени даже при отсутствии вирусов гепатита или злоупотребления алкоголем.

Лечение стеатогепатита осложняется отсутствием эффективных препаратов. Сейчас ученые всего мира работают над созданием таких лекарств, несколько из них дошли до 3 фазы клинических исследований. Возможно, в скором будущем будет, чем похвастаться. На сегодняшний день основным методом лечения заболевания является снижение веса. Это большая, тяжелая работа.

Необходимо следить за количеством и составом пищи, избегать быстрых углеводов. Обязательна физическая активность. Это требует от пациента мотивации, силы воли, желания и времени. Иногда мы можем помочь лекарствами: например, есть препараты, которые, нарушают всасывание жира в кишечнике. При их применении необходимо строгое ограничение количества жирной пищи, иначе неминуема диарея. Из диабетологии к нам пришли аналоги ГПП-1, которые сейчас используются и для снижения веса, например семаглутид.

Лишний вес и апноэ

Есть еще один тревожный момент – у людей с избыточным весом может развиваться синдром обструктивного апноэ сна. Такие люди громко храпят, ночью у них возникают паузы в дыхании. На какое-то время человек перестает дышать. Снижается сатурация, то есть насыщение крови кислородом. Пациент находится в состоянии гипоксии. Бывает, что случается до нескольких десятков остановок дыхания в час. И это, конечно, приводит к негативным последствиям: по утрам болит голова, повышается давление, усиливается аппетит. Часто таким пациентам мы рекомендуем проведение кардиореспираторного мониторирования, когда на ночь надевается специальный аппарат, который считает, сколько пауз в дыхании было сделано ночью и насколько снижается насыщение крови кислородом. Дальше доктор анализирует значимость событий, и пациенту даются различные рекомендации: от сна с приподнятым изголовьем до использования специального аппарата для дыхания через маску (СРАР-терапия). В дыхательных путях поддерживается повышенное давление на выдохе, это предотвращает спадение верхних дыхательных путей, и пациент нормально дышит ночью. Таким образом корректируются остановки дыхания, у пациентов нормализуется самочувствие, стабилизируется течение гипертонии, очень существенно снижается вес.

Когда консервативная терапия не приводит к желаемому результату, возможно применение оперативных методов лечения – бариатрической хирургии. Есть несколько вариантов вмешательств, например, возможно удаление части желудка. Речь идет о так называемой рукавной гастропластике, когда резецируется (удаляется) большая часть желудка. Оставляется только объем в 200–250 мл. В итоге пациенты не могут много есть и благодаря этому очень хорошо худеют. Проведено множество серьезных исследований, в том числе с биопсией печени до и после операции. Показано существенное уменьшение стеатоза, активности воспаления и даже стадии фиброза печени.

Для здоровья печени и всего организма в целом важно стараться не набирать избыточный вес. Масса тела является значимым фактором в развитии сахарного диабета, гипертонии, заболеваний сердца и суставов. Пациенты с большим весом входят в группу риска по развитию различных опухолей и, конечно же, неалкогольной жировой болезни печени. Наиболее правильным путем лечения последней является снижение массы тела, нормализация обмена глюкозы и липидов с помощью диеты и использования соответствующих препаратов.

Гепатит и гепатопротекторы

Уже упоминалось о том, что слово гепатит не означает наличие вирусов. Суффикс – ит обозначает воспаление. Причиной развития заболеваний печени может быть не только инфицирование гепатотропными вирусами, но и злоупотребление алкоголем, лекарствами, избыток меди и железа в организме, аутоиммунные нарушения и масса других состояний. Гепатит нельзя правильно лечить, не понимая, чем он вызван. Самое главное в гепатологии – это поиск того этиологического (причинного) фактора, который привел к развитию заболевания печени. И правильное лечение заключается в воздействии на причину. Если у больного вирус гепатита С, мы будем лечить гепатит С. Если у больного вирус В, будем лечить гепатит В. Если у больного аутоиммунный гепатит, мы будем подавлять иммунную систему, которая уничтожает собственные печеночные клетки. Лечение всегда должно быть направлено на устранение причины поражения печени либо, если это невозможно, на воздействие на те звенья так называемого патогенеза, которые позволяют снизить активность воспаления в печени.

В нашей стране существует распространенный миф, который мешает грамотному лечению. Это употребление так называемых гепатопротекторов. Эти препараты не способны улучшать прогноз пациентов, не признаны мировым медицинским сообществом, не входят ни в европейские, ни в американские, ни в какие бы то ни было цивилизованные рекомендации по лечению заболеваний печени. Вообще, слово «гепатопротектор» популярно только на постсоветском пространстве. Надо четко понимать, что не существует лекарств для очистки, поддержания и лечения печени как таковой. Мы можем (и должны!) найти причину заболевания, устранить ее и таким образом помочь больному избежать развития цирроза печени, необходимости проведения трансплантации или смерти. С этой целью используются совсем не «гепатопротекторы», а совершенно другие препараты.

Гепатопротекторы неэффективны! Не стоит тратить деньги на неработающие лекарства.

Вирусный гепатит В

Основным путем передачи вируса гепатита В от человека к человеку является половой. При отсутствии постоянного, проверенного полового партнера следует применять барьерную контрацепцию, что позволит избежать и других инфекций, передающихся половым путем. Другими путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции (татуировки, пирсинг) с повреждением кожных покровов, переливание крови и ее продуктов, внутривенное употребление психоактивных препаратов. С целью профилактики заболевания уже в течение очень длительного времени проводится вакцинация. В нашей стране прививка от гепатита В также была включена в национальный календарь 20 лет назад, что привело к существенному, очень существенному снижению количества пациентов сначала с острым, а сейчас уже и с хроническим гепатитом В и циррозом печени. Все новорожденные дети должны вакцинироваться уже в родильном доме. Если взрослый человек не привит, лучше это исправить, не подвергать себя риску инфицирования, и тем более развития хронической инфекции.

Кроме того, существует еще один вирус гепатита – D, который не может жить в нашем организме в одиночестве, для размножения ему необходима поверхностная оболочка вируса гепатита В. Размножение одного вируса невозможно без наличия второго. И, соответственно, вакцинация от вируса гепатита В автоматически защищает и от вируса гепатита D.

Пациенты с хронической HBV-инфекцией делятся на две неравные группы.

Примерно 70 % – это неактивные носители HBs-антигена. Говоря простым языком,