Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

людей, которые не чувствуют себя таковыми. Это факт. Факт, который необходимо истолковать. Врач – наследник медицинской культуры, передаваемой практикующими врачами из предыдущих поколений. По этой причине сегодняшние практики могут опережать и превосходить в проницательности своих постоянных или случайных пациентов. В любые времена пациенты, жалующиеся на то, что они страдают или перестали быть нормальными, – другими словами, перестали быть тождественными своему прошлому состоянию, привлекали внимание врача к конкретным симптомам (не следует исключать, что последние могут быть объективными). Если сегодня изучение болезней может предотвратить их, то это объясняется тем, что порой больным случалось удачно описать свое заболевание. Де-юре и, быть может, де-факто медицина существует, поскольку есть люди, ощущающие себя больными. Таким образом, люди узнают о своих болезнях не потому, что существует медицина. Историческое развитие отношений между врачом и больным, если мы говорим об опыте клинических консультаций, ничего не меняет для извечного отношения больного и его болезни.

Эта критика оправданна, поскольку Лериш, поменявший свою точку зрения относительно наиболее радикальных из своих ранних тезисов, отчасти ее подтверждает. С тщательностью различая статический и динамический взгляд на патологию, Лериш требует выдвинуть второй на первый план. Любому, кто отождествляет болезнь и повреждение, Лериш возражает, что анатомический факт следует считать делом «второстепенным и даже вторичным: второстепенным, поскольку он порождает примитивное функциональное отклонение в тканях; вторичным, поскольку он выступает одной из причин, способствующих возникновению заболевания, но не определяющих его» [73, 6.76–6]. Вследствие этого болезнь, как ее понимает больной, неожиданным образом становится понятием, адекватным заболеванию, по крайней мере более адекватным, чем понятие патологоанатома: «Камень в атрофированном желчном пузыре может годами не проявлять себя в виде симптомов или болезни, хотя такое состояние может характеризоваться как патологическая анатомия. <..> Таким образом, при наличии одних и тех же анатомических признаков пациент может быть больным и не быть таковым. <..> Более не следует упускать эту сложность, утверждая, что существуют зачаточные и „молчаливые“ формы заболеваний, ведь такие заявления – обычное пустословие. Возможно, морфологического поражения недостаточно, чтобы породить болезнь, требующую клинического наблюдения, болезнь больного. Последняя отличается от болезни патологоанатома» [Ibid.]. Не следует приписывать Леришу больше, чем он сам решился утверждать. Дело в том, что Лериш видит в больном не столько индивида, просто сознающего свои органические функции, сколько деятельный и функциональный организм. В рамках этого нового определения больной не совсем тот же больной, что из приведенного ранее, первого определения, где он понимается как человек, сознающий свою благоприятную или неблагоприятную жизненную ситуацию. Больной перестал быть анатомической сущностью, но остался сущностью физиологической, ведь Лериш делает следующее уточнение: «Это новое представление о болезни требует от медицины установить более тесные контакты с физиологией, наукой о функциях, и озадачиться как физиологической патологией, так и патологической анатомией» [Ibid.]. Таким образом, совпадение болезни и больного возникает в рамках физиологической науки, но всё еще не в сознании конкретного человека. И всё же нам достаточного этого начального совпадения, поскольку сам Лериш предоставляет нам средства продумать это совпадение на более глубоком уровне.

Обращаясь к Бернару, Лериш также утверждает непрерывность и неразличимость между нормальным и патологическим состояниями. Например, разрабатывая теорию явлений вазоконстрикции (сжатия сосудов), сложностью которых ранее пренебрегали, и их последующей трансформации в спазмы, Лериш пишет: «Между тонусом и вазоконстрикцией (другими словами, гипертонией), а также между вазоконстрикцией и спазмом нет никакой границы. Нет никакого перехода между одним и другим состоянием, и различение этих состояний основывается на их воздействии на индивида, а не на самой вещи. Таким образом, нет порога между нормальным (или физиологическим) и патологическим состояниями» [74, 234]. Последнее утверждение следует правильно трактовать: между ними не существует количественного порога, который можно было бы объективно измерить. Тем не менее одна и та же причина, которая варьируется в количественном аспекте, может привести к последствиям, которые различаются или вовсе противопоставлены друг другу в качественном аспекте: «Даже с учетом полного сохранения структуры артерии спазм в перспективе оказывает на нее серьезное патологическое воздействие: он вызывает боль, производит частичный или обширный некроз. В конечном счете, и это особенно важно, спазм провоцирует закупорку сосудов и артерий в периферийной части кровеносной системы» [74, 234]. Закупорка сосудов, некроз, страдание – вот набор патологических фактов, для которых бесполезно искать эквивалент в рамках нормальной физиологии. Физиологически закупоренная артерия больше не выступает артерией – это препятствие, а не путь циркуляции крови; клетка, пораженная некрозом, физиологически перестает быть клеткой, поскольку, даже если у трупа есть анатомия, то у него не может быть физиологии, исходя из этимологии последней; в конечном счете, согласно Леришу, боль не является физиологическим ощущением, поскольку «боль не входила в планы природы».

Нам известен самобытный и глубокий тезис Лериша касательно боли. Невозможно рассматривать ее в качестве выражения нормальной деятельности организма, в качестве чувства, которое постоянно включено, чувства, которое производится органом посредством специальных периферических рецепторов, чтобы затем пройти по нервам и достигнуть конкретных центральных анализаторов. В равной степени невозможно воспринимать ее ни как детектор или изощренную сигнализацию, уведомляющую о событиях, которые угрожают целостности организма изнутри или снаружи, ни как спасительную защитную реакцию, к которой врач должен отнестись внимательно или даже усилить ее. Боль – «индивидуальное монструозное явление, а не закон вида. Сам факт болезни» [74, 490]. Мы осознаем всю важность последнего замечания Лериша: теперь не боль определяет болезнь, но, скорее, сама боль представляется болезнью. На этот раз Лериш понимает под болезнью вовсе не количественное преобразование физиологического, или нормального, явления, но подлинно ненормальное состояние: «Боль-болезнь находится в нас, напоминая осложнение, которое развивается наперекор тому, как устроено нормальное ощущение… В ней нет ничего нормального, и она противится закону» [Ibid.]. На этот раз Лериш понимает, что порвал с классической догмой, хотя он и испытывает потребность подчеркнуть ее величие ровно в тот момент, когда вынужден подорвать ее основания: «Нет никаких сомнений, что патология всегда представляется отклонением от физиологического. Эта идея родилась на кафедре медицины Коллеж де Франс и с каждым днем кажется нам всё более верной» [74, 482]. Таким образом, феномен боли в определенной степени подтверждает теорию Лериша, согласно которой состояние болезни порождает «физиологическую новизну». Эта концепция робко наметилась на последних страницах шестого тома Французской энциклопедии (1936): «Болезнь не кажется нам паразитом, поселившимся в человеке и живущим за счет этого человека, выпивая из него жизнь. Мы видим в ней следствие отклонения – первоначально минимального – от физиологического порядка. В этом плане болезнь – новый физиологический порядок, к которому терапия должна стремиться адаптировать больного человека» [73, 6.76–6]. Но