Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

еще более отчетливо эта концепция вырисовывается в пассаже, следующем дальше: «Спровоцировать у собаки возникновение симптома, пускай и наиболее характерного для отдельного заболевания, не означает, что мы смогли вызвать у нее человеческое заболевание. Последнее всегда образует некую совокупность. Сумма факторов, производящих в нас это заболевание, столь тонко затрагивает наши жизненные пружины, что их ответная реакция не столько будет напоминать отклоняющуюся [от нормы] физиологию, сколько совершенно новую физиологию, с которой наш организм в качестве целого войдет в странный резонанс, подстраиваясь под новый тон жизни» [76, 11].

В этой работе мы не можем изучить теорию боли Лериша со всем вниманием, которого она заслуживает, но тем не менее мы должны указать, что она представляет интерес для проблемы, поставленной в этом тексте. Крайне важно, чтобы врач усматривал в боли реакцию целого организма, которая имеет смысл и может ощущаться только в измерении человеческой индивидуальности. «Физическая боль не сводится к простому нервному току, который определенным образом движется по нерву. Она вытекает из конфликта между возбудителем и индивидом в целом» [74, 488]. Крайне важно, чтобы врач понимал, что человек как целое проживает свою боль[11], что также верно для его болезни или состояния скорби. Да, человек скорее совпадает со своей болью, нежели получает или претерпевает ее. И напротив, воспринимать боль в качестве оттиска или воздействия, оказываемого на конкретную точку нашего тела, а затем передаваемого в мозг, – значит предполагать ее уже в качестве заранее сформированной и лишенной всякого отношения к деятельности субъекта, который испытывает ее. Вполне возможно, что недостаток анатомических и физиологических данных, связанных с этой проблемой, оставляет Леришу полную свободу отрицать, базируясь на ряде позитивных аргументов, своеобразие, присущее феномену боли. Однако отрицание своеобразия анатомо-физиологического нервного аппарата, создающего боль, не с необходимостью подразумевает отрицание ее функционального характера. Разумеется, слишком очевидно, что боль не сигнализация, работа которой всегда точна и бесперебойна, и сторонники финализма дурно шутят, когда наделяют ее такими предсказательными способностями и ответственностью, какие не хотела бы возложить на себя ни одна наука. Кроме этого, понятно, что безразличие живого к условиям его существования и качеству взаимодействия со средой представляется сущностно ненормальным. Можно признать, что боль – жизненно важное чувство, при этом не допуская, что она – особый орган или энциклопедический источник по топографии организма и его функциям. Физиолог может разоблачить иллюзию боли, как физик делает это со зрением. Это означает, что чувство не является знанием, а его смысл не обладает теоретической ценностью. Но это не значит, что у боли нет смысла. Представляется, что прежде всего нужно тщательно различить боль поверхностного и висцерального происхождения. Если последняя действительно считается ненормальной, то сложно спорить с тем, что боль, рождающаяся на поверхности, отделяющей организм от окружающей среды и в то же время соединяющей их, носит нормальный характер. Подавление поверхностной боли, возникающее при склеродермии или сирингомиелии, может привести к тому, что организм перестанет реагировать на возможную угрозу для его целостности.

Однако следует запомнить, что, определив болезнь, Лериш не смог определить ее иначе, чем через ее действие. Однако начав разговор о подобном действии – другими словами, о боли, мы покидаем плоскость абстрактной науки, тем самым смещаясь в сферу конкретного сознания. На этот раз мы сталкиваемся с полным совпадением болезни и больного, поскольку «боль – болезнь» (если мы воспроизводим манеру выражаться, присущую Леришу) – факт, обнаруживающийся на уровне индивидуального сознания. И замечательный анализ Лериша, указывающий на сопричастность и согласованность индивида с его болью, позволяет нам охарактеризовать ее как «поведение».

* * *

Теперь мы хорошо понимаем, как идеи Лериша продолжают концепции Конта и Бернара и одновременно отстраняются от них, учитывая большее число нюансов и реальную медицинскую практику. Различия между ними объясняются тем, что Лериш судит об отношениях физиологии и патологии как практик, а не философ (случай Конта) или ученый (случай Бернара). Несмотря на существование различий в их намерениях, о которых было упомянуто в начале, общая идея для Бернара и Конта состоит в том, что при нормальном положении дел [normalement] техника – приложение науки. Такова фундаментальная позитивистская идея: знать, чтобы действовать. Физиология должна разъяснить патологию и таким образом стать основой для терапии. Конт полагает, что болезнь служит заменой эксперимента, тогда как Бернар считает, что опыт, даже проводимый на животном, дает представление о болезнях человека. Но в конечном счете они сходятся во мнении, что логически возможен только переход от экспериментального познания физиологии к медицинской технике. По мысли Лериша, де-факто мы чаще всего переходим – и де-юре это происходит почти всегда – от медицинско-хирургической техники, требующейся в силу патологического состояния, к знанию о физиологии. Знание о физиологическом состоянии возникает благодаря ретроспективному построению отвлеченного и основанного на клиническом опыте и лечении представления о таком состоянии: «Мы можем задаться вопросом, будет ли когда-либо достаточно изучить нормального человека, пускай и основываясь на изучении животных, чтобы получить полные сведения о нормальной жизни этого самого человека. Великодушие замысла, согласно которому мы созданы, порождает огромные трудности для анализа, который прежде всего означает изучение разного рода дефицитов, возникающих в связи с угнетением работы конкретных органов. Тем самым это исследование предполагает внедрение различных переменных факторов в жизненный уклад организма и поиск последствий такого воздействия. К сожалению, опыт здорового существа всегда крайне прямолинеен в своем детерминизме: здоровый человек крайне быстро исправляет любую спонтанно возникшую недостаточность. Вполне вероятно, что куда проще наблюдать за подобными воздействиями, когда упомянутые факторы незаметно внедряются в организм здорового человека болезнью или терапевтом в ходе лечения болезни. Именно таким образом больной может послужить для познания нормального человека. Анализируя больного, мы обнаруживаем у него различные дефициты, которые даже самый изощренный эксперимент не сумеет спровоцировать у животных. Анализ подобных дефицитов может помочь нам вернуть пациента в нормальное состояние. Тем самым целокупное изучение болезни всё в большей и большей степени становится сущностным элементом для знания о нормальной физиологии» [73, 6.76–6].

По-видимому, изложенные идеи куда ближе к Конту, нежели к Бернару. И всё же между ними пролегает сущностное различие. Конт считает, что обычно познание нормального состояния предшествует суждению о патологическом состоянии, и, строго говоря, это знание могло бы быть выработано без каких бы то ни было отсылок к патологии. В то же время Конт отстаивает независимость теоретической биологии от медицины и терапии [27, 247]. В отличие от него Лериш полагает, что физиология – совокупность решений проблем, которые ставят больные своими болезнями. Вот одна из наиболее глубоких мыслей касательно