Тяжёлая жизнь с «лёгким» аутизмом - Зоя Соколова

• БАР I — это состояние с полноценными маниакальными эпизодами (более одной недели): резкий подъём настроения, повышенная активность, импульсивность, растерянность в ощущении границ. У аутичных людей это может сопровождаться ещё и нарушениями сна, навязчивыми интересами, сложностями в распознавании обратной связи от окружающих.

• БАР II — когда вместо мании возникает более мягкая гипомания (от 4 дней), но депрессивные эпизоды могут быть настолько тяжёлыми, что становятся основной причиной обращения за помощью.

Исследования показывают, что БАР у аутичных людей встречается примерно в 6 раз чаще, чем у нейротипичных (100).

Дополнительную сложность создаёт и фармакотерапия. Для людей с БАР подбор препаратов — ключевая часть эффективного лечения. Стабилизаторы настроения, антидепрессанты, антипсихотики — всё это требует точности, наблюдательности и времени.

Но у нейроотличных людей реакция на препараты может быть нетипичной: сильнее выражены побочные эффекты, нестандартные реакции, а иногда — парадоксальная (101, 102). Парадоксальная — это когда эффект лекарства противоположен ожидаемому. Например, атипичные нейролептики могут вызывать у нейроотличных людей усиление тревоги или сенсорную гиперчувствительность вместо ожидаемого эффекта.

Всё это может мешать как диагностике, так и лечению. Нужен гораздо более внимательный, индивидуализированный подход, в том числе к выстраиванию доверия между пациентом и врачом.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) и РАС

Мы уже говорили, что ПРЛ (пограничное расстройство личности) может напоминать аутизм, особенно у женщин. Но всё сложнее: ПРЛ не только путают с РАС, оно нередко ему сопутствует. Особенно часто у тех, кто вырос в условиях нестабильности, эмоциональной боли, травмы.

Для ПРЛ характерны эмоциональные бури, страх быть брошенным, сложные, напряжённые отношения и импульсивные поступки. Эти проявления могут напоминать сенсорную или социальную перегрузку при РАС. Поэтому если у человека РАС соседствует с ПРЛ, это делает ежедневную жизнь особенно тяжёлой: эмоции скачут, от близости хочется сбежать, но одиночество кажется невыносимым.

Связь между этими диагнозами подтверждают и данные исследований. Метаанализ 2011 года (103) показывает: РАС встречается у людей с ПРЛ примерно в 3% случаев, а ПРЛ у аутичных — около 4%. Также обнаружили (104), что у людей с ПРЛ часто бывают выраженные аутистические черты, трудности в социальной сфере, ригидность, сенсорная чувствительность. Именно те, у кого эти черты ярче, чаще сообщают о травматичном опыте, самоповреждениях и суицидальных мыслях.

Женщины с ПРЛ особенно часто демонстрируют аутистические особенности (105), которые могут оставаться незамеченными из-за социальной маскировки. Это пересечение нарушает привычные клинические категории и требует пересмотра диагностических критериев, в том числе с учётом пола и нейроразнообразия.

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) и аутизм

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) тоже может сопутствовать аутизму, хотя такое сочетание встречается реже. У аутичных людей нарциссические черты иногда проявляются как защитный механизм, попытка справиться с чувством социальной некомпетентности или изоляции.

Исследования показывают (106), что у аутичных людей чаще встречается именно уязвимый нарциссизм, а не грандиозный. Если использовать психоаналитическую концепцию Отто Кернберга, уязвимый (или скрытый) нарциссизм — это сочетание высокой чувствительности к критике, внутренней неуверенности и тревожности, которая часто приводит к депрессивным состояниям. В отличие от грандиозного нарцисса, которому важно заявлять о себе и необходимо восхищение, уязвимый нарцисс, скорее, замыкается в себе, болезненно реагирует на критику.

Нельзя назвать одну конкретную причину развития нарциссического расстройства личности: и у аутичных людей могут проявляться черты, внешне напоминающие НРЛ. Из-за сложностей с ментализацией и склонности к туннельному мышлению (монотропизм) аутичному человеку бывает трудно учитывать чужую перспективу, а сильная зацикленность на собственных переживаниях может осложнять взаимодействие с окружающими и близкими.

Здесь важно отметить трудности с пониманием собственных эмоций. Нередко аутичному человеку сложно распознать и описать свои чувства, понять, почему он реагирует именно так, а не иначе. Из-за этого может появляться стремление искать подтверждение своих эмоций у других, как будто нужно, чтобы кто-то «снаружи» сказал, что переживания реальны, нормальны и понятны.

Постоянная потребность во внешней валидации делает самооценку более колеблющейся и уязвимой к реакции окружающих. В таких условиях даже небольшая критика может восприниматься особенно болезненно и усиливать тревожность, что внешне может напоминать уязвимый нарциссизм, хотя внутренние механизмы совсем иные.

Это не столько эгоцентризм в привычном смысле, сколько особенности обработки информации, когда внимание направлено внутрь, на собственные эмоции, а понять, что чувствует другой человек, бывает сложно. Такие трудности в отношениях могут вызывать тревожность, чувство отверженности или депрессию. Для аутичных людей это особенно болезненно, ведь и без этого социальное взаимодействие требует от них больших усилий.

Аутичные люди нередко сталкиваются с обвинениями в эгоизме или безразличии к чувствам окружающих. Им могут говорить, что они «думают только о себе», «не умеют сочувствовать» или «не хотят идти на компромиссы». Отстранённое поведение часто воспринимается как пренебрежение или холодность.

При этом в спектре действительно встречаются люди, которым трудно интересоваться эмоциями других, и внешне это может выглядеть как высокомерие. Но именно здесь важно различать аутичные особенности и нарциссизм. При нарциссизме принципиально важно мнение других людей, их оценка, внимание и восхищение. У многих же аутичных людей проблемы возникают не из-за пренебрежения, а из-за сложностей с пониманием людей и социальные ритуалы им действительно могут быть или непонятны, или неинтересны. Это создаёт противоречивую картину, которую легко неправильно интерпретировать.

При этом аутичные люди могут испытывать глубокие чувства, сильно привязываться и даже зацикливаться на мыслях о том, как наладить отношения. Но если попытки взаимодействовать заканчиваются неудачей или отвержением, логично, что тревожность в отношениях растёт. Часто это приводит к избеганию общения, усилению депрессивных симптомов и ещё большей изоляции.

Часто сложно найти ту грань, за которой уже можно говорить о коморбидности. Возможно, взгляд на нарциссизм как на спектр будет столь же полезен и удобен, как и подход к РАС: он позволяет говорить об индивидуальных чертах менее стигматизирующе.

Ещё стоит упомянуть, что люди с НРЛ или выраженными нарциссическими чертами нередко приходят за диагностикой РАС, пытаясь объяснить свои трудности через аутичные особенности. Нейроотличность часто окружена флёром уникальности, инаковости или даже гениальности, и такая идея может быть особенно привлекательна для нарциссической личности.

Но и аутичные люди при самодиагностике иногда принимают свои особенности за нарциссизм или «токсичный эгоизм». Внешние проявления действительно могут выглядеть похоже, но внутренние процессы, мотивация и причины поведения у этих состояний разные.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и РАС

ОКР и РАС — частое сочетание, хотя не всегда его просто распознать. С одной стороны, у многих аутичных людей есть повторяющееся поведение, особые ритуалы, фиксированные интересы. С другой —