Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

IV. Стремясь выявить константы и инварианты, которые действительно определяют жизненные явления, физиология занимается подлинно научной работой. Однако в попытке отыскать жизненный смысл этих констант, одни из которых характеризуются ею как нормальные, а другие – как патологические, физиолог делает нечто большее (и точно не меньшее), нежели занимается научной работой в строгом смысле этого слова. Он не просто рассматривает жизнь как самотождественную реальность, но воспринимает ее как поляризованное движение. Сам того не ведая, физиолог больше не рассматривает жизнь с безразличием физика, изучающего материю, – он рассматривает жизнь, будучи живым существом, которое в определенном смысле пронизано ею.

V. Научная деятельность физиолога, какой бы изолированной и самостоятельной он ни представлял ее, сидя в лаборатории, сохраняет более или менее тесную и неоспоримую связь с медицинской деятельностью. Именно неудачи жизни привлекают и привлекали внимание к ней. Всякое познание находит свой исток в неудаче или осечке, допускаемой жизнью. Это не означает, что наука представляет собой руководство к действию. Напротив, наука получает импульс, когда встречается с препятствием для действия. Именно жизнь, проводя различие между побуждающим и отторгающим поведением, вводит категории здоровья и болезни в сознание человека. Эти категории в биологическом смысле техничны и субъективны, а не научны и объективны в том смысле, который исключал бы биологическое. Живые существа предпочитают здоровье болезни. Врач открыто встает на защиту живого и стоит на службе у жизни. Говоря о нормальном и патологическом, он выражает динамическую полярность жизни. Физиолог зачастую оказывается врачом, при этом всегда выступая и живым существом, вследствие чего физиология вкладывает в свои базовые понятия следующую интуицию: если функции живого существа и проявляют себя посредством повадок, каждая из которых может быть единообразно объяснена ученым, то это не значит, что они воспринимаются столь же единообразно самим живым существом.

* * *

Подведем итог. Различие между физиологией и патологией имеет и может иметь только клиническое значение. Вот почему мы идем наперекор всем текущим медицинским привычкам и заявляем, что некорректно говорить о больных органах, тканях или клетках.

Болезнь – поведение, имеющее отрицательную ценность для конкретного, индивидуального живого существа, находящегося в отношении со своей средой. В этом смысле речь идет не только о человеке (указывая на страдание [pathos] и боль [mal], такие термины, как «патологическое» или «болезнь», подразумевают, что они приложимы ко всем живым существам, вызывающим сочувствие, исходя из своей близости к тому опыту, который переживает человек), но о всяком живом существе: болезнь возможна лишь для органического целого. Существуют и болезни собаки, и болезни пчелы.

Поскольку анатомический и физиологический анализ раскладывает организм на органы и простейшие функции, он стремится локализовать заболевание не на уровне структуры или поведения организма в целом, а помещает его в определенный частичный анатомический или физиологический сегмент. Исходя из степени тонкости конкретного анализа, болезнь будет локализована на уровне органа (Морганьи), ткани (Биша) или клетки (Вирхов). При этом забывают, что исторически, логически и гистологически мы сумели добраться до клетки, пошагово отступая от организма в целом, и по крайней мере если не наш взгляд, то наше мышление всегда было направлено именно к нему. Таким образом, в ткани или клетке искали решение проблемы, которую организм в целокупности ставил сначала перед больным, а затем – перед врачом. Стремление обнаружить болезнь на уровне клетки подразумевает смешение плоскости конкретной жизни, где биологическая полярность производит различие между здоровьем и болезнью, и плоскости абстрактной науки, где проблема получает решение. Мы не имеем в виду, что клетка не может быть больной, если под клеткой мы понимаем живое целое (например, простейший организм). Наша идея состоит в том, что болезнь живого существа не локализуется в отдельных частях организма. Разумеется, правомерно говорить о больном лейкоците, поскольку мы вправе рассматривать лейкоцит вне любых отношений с ректикуло-эндотелиальной системой и соединительными тканями. Но в этом случае лейкоцит рассматривается нами как орган и даже в большей степени как организм, который защищается или реагирует на среду. Размышляя на эту тему, мы сталкиваемся с проблемой индивидуальности. Одна и та же биологическая данность может восприниматься в качестве части или в качестве целого. Мы настаиваем на идее, что лишь в качестве целого она может быть или не быть названа больной.

Сегодня патологоанатом, никогда не бывавший в поликлинике или больнице, может назвать клетки почечной, легочной или селезеночной паренхимы больными и пораженными тем или иным заболеванием только в силу того факта, что эти клетки были взяты на анализ вчера или сто лет назад практикующим врачом, клиницистом или терапевтом у трупа или ампутированного органа. Это настолько верно, что Морганьи, основатель патологической анатомии, предваряя свой фундаментальный труд замечательным посланием, адресованным хирургу по фамилии Трев, говорит о формальном обязательстве любого патологоанатомического исследования постоянно соотноситься с анатомией нормального живого организма, но также – и прежде всего – с клиническим опытом [85]. Приходя на помощь Альфреду Вельпо в его знаменитой дискуссии с французскими микроскопистами, обосновывающими идею о видовой специфике, присущей раковой клетке, Вирхов заявляет, что если микроскоп и способен заменить клинику, то именно клиника определяет и проясняет способ, каким он будет использован [116]. Верно, что Вирхов с предельной четкостью сформулировал теорию заболевания отдельной части организма – теорию, которую ранее мы стремились опровергнуть. Разве он не говорил в 1895 году: «В моем представлении суть заболевания кроется в преобразовании отдельной части организма, клетки или скопления клеток (будь то ткань или орган). <..> Фактически любая часть тела, находящаяся в болезненном состоянии, находится в паразитарном отношении со здоровым телом, которому она принадлежит, и живет за счет здорового целого» [23, 569]? Кажется, что на сегодняшний день мы ушли от этой атомистической теории патологического и куда в большей степени стали видеть в болезни реакцию органического целого на выходку его отдельной составляющей, нежели атрибут последней. В Германии именно Рикер стал наиболее серьезным оппонентом клеточной теории патологии Вирхова [38]*. Когда Рикер говорит о «патологии отношений», то он подразумевает, что болезнь локализуется не на уровне предположительно автономной клетки, но вытекает из отношения клетки с кровью и нервной системой, другими словами – внутренней средой и координирующим органом, которые делают функционирование организма целостным [55, 19]. Не так важно, что содержательно теория патологии Рикера представляется спорной Герксгеймеру и ряду других исследователей, поскольку нас интересует сам характер его нападок [на Вирхова]. Другими словами, когда мы говорим об объективной патологии и думаем, что анатомические и гистологические исследования, физиологические тесты и бактериологическое