Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

Дежерина: «Практически невозможно строго описать симптомы паралича языкоглоточного нерва, поскольку, с одной стороны, физиология всё еще не установила, за какую моторику отвечает этот нерв, а с другой – паралич этого нерва никогда не наблюдался в клинических условиях в качестве самостоятельного заболевания. На деле повреждения языкоглоточного нерва наблюдается вместе с повреждением пневмогастрального или спинномозгового нерва и т. д.» [31, 587]. Представляется, что изначальная, если не единственная причина, по которой физиология всё еще с точностью не установила зоны, чью двигательную иннервацию обеспечивает этот нерв, состоит в том, что сам по себе он не может породить никакого отдельного патологического синдрома. Когда Изидор Жоффруа Сент-Илер объясняет таксономическую лакуну, которой для тератологии того времени были гетеротаксии, отсутствием всяких морфологических и функциональных симптомов, он проявляет крайнюю проницательность.

Вирховская концепция отношений между физиологией и патологией представляется неполной не только потому, что Вирхов упускает из виду нормальный порядок логической взаимосвязи между физиологией и патологией. Помимо этого, ее неполнота выражается в идее, что болезнь ничего не порождает. В настоящей работе мы уделили опровержению последнего пункта слишком много времени, чтобы возвращаться к нему еще раз. Однако две ошибки Вирхова кажутся нам связанными между собой: поскольку Вирхов не усматривает в болезни какой бы то ни было биологической нормы, у него нет особых ожиданий и от физиологии как науки о нормах жизни. Препятствие задерживает, останавливает или смещает движение силы или потока, но качественно не изменяет их. Как только препятствие устранено, патологическое становится физиологическим – тем же физиологическим, которое было до этого. Но как раз с этим мы не можем согласиться, поскольку это противоречит идеям как Лериша, так и Гольдштейна. Новая норма не совпадает с прежней. И поскольку способность учреждать новые константы, приобретающие статус нормы, представляется нам определяющим аспектом физиологии живого, мы не можем принять идею о том, что физиология могла сформироваться до патологии и независимо от нее, чтобы объективно обосновать ее.

На сегодняшний день представляется немыслимым опубликовать трактат по нормальной физиологии, не сопроводив его главой, посвященной иммунитету и аллергии. Изучение иммунитета способствовало открытию того факта, что приблизительно 97% белых людей демонстрируют положительную кожную реакцию на туберкулин [экстракт белка, получаемый из микробактерий туберкулеза], при этом не болея туберкулезом. Тем временем основа для этого открытия была заложена знаменитой ошибкой Коха. Установив, что инъекция туберкулина имеет тяжелые последствии при введении в организм больного туберкулезом, хотя она совершенно безобидна для здорового субъекта, Кох решил, будто тем самым он обнаружил беспроигрышный способ диагностики. Тем не менее уверовав, будто туберкулин может стать лекарством от туберкулеза, Кох получил результаты, печальные воспоминания о которых поблекли только благодаря последующему вкладу фон Пирке, открывшему кожную реакцию на туберкулин. Почти во всех случаях, когда ученые, занятые человеческой физиологией, говорят: «На сегодняшний день мы знаем, что…» – при внимательном рассмотрении выясняется, что сама проблема уже была поставлена ранее, а ее решение намечено клинической и врачебной практикой, причем с биологической точки зрения зачастую за счет больного. Если в 1891 году Кох открыл явление, которое стало носить его имя, но в то же время составило предпосылку теории аллергии и техники диагностики туберкулеза на основе туберкулиновой кожной реакции, то еще в 1886 году Марфан, в силу своей врачебной интуиции, начал догадываться, что некоторые проявления туберкулеза могут определять иммунитет к другим его проявлениям. Он понял это, исходя из редкости сосуществования таких случаев туберкулеза костей, как коксалгия или болезнь Потта, с чахоткой. Другими словами, в случае аллергии, общего явления, разновидностью которого выступает анафилактический шок, мы видим переход, осуществляемый за счет клинической практики и терапии, от физиологии, которая находится в неведении относительно самой себя, к ее научной версии. Сегодня объективная патология исходит из физиологии, но еще вчера физиология исходила из патологии, которую следует назвать субъективной патологией. В подобной, субъективной науке о патологии присутствует значимый риск, но также отвага, закладываемая в основу развития. С точки зрения завтрашнего дня всякая патология субъективна.

* * *

Но разве она субъективна только из перспективы завтрашнего дня? В этом смысле наука, объективная в силу своего метода и объекта, субъективна в перспективе завтрашнего дня, ведь, даже если сейчас мы считаем ее полной и завершенной, многие сегодняшние истины приобретут статус заблуждений вчерашнего дня. Когда Клод Бернар и Вирхов амбициозно стремились учредить объективную патологию (один в форме патологии функциональной регуляции, другой – клеточной патологии), они оба склонялись к включению этой дисциплины в категорию наук о природе, стремясь заложить в ее основание законы природы и детерминизм [36]*. Именно эту претензию мы и хотим подвергнуть критическому исследованию. Тем не менее если ранее оказалось невозможным сохранить определение физиологии в качестве науки о нормальном, то представляется еще более затруднительным допустить, что может существовать наука о болезни, другими словами, допустить, что может существовать чисто научная патология.

Подобные вопросы, связанные с методологией медицины, не вызвали большого интереса во Франции ни со стороны философов, ни со стороны медиков. Насколько нам известно, статья Пьера Дельбэ, некогда опубликованная в сборнике Метод в науке [32], так и осталась без ответа. Напротив, за границей, например в Германии, эти проблемы рассматриваются с большой последовательностью и тщательностью. Наша дальнейшая задача позаимствовать у Герксгеймера, написавшего работу Krankheitslehre der Gegenwart [Современная патология] (1927), изложение концепций Густава Рикера, работавшего в университете Магдебурга, и тех дискуссий, которые были вызваны его идеями. Мы намеренно придаем этому изложению форму обобщающего вольного пересказа, разбавленного цитированиями. Мы основываемся на 6–18 страницах упомянутого труда Герксгеймера [55] [37].

Рикер последовательно излагает свои идеи в следующих текстах: Патология отношений [Entwurf einer Relationspathologie] (1905), Начала логики физиологии как чистой науки о природе [Grundlinien einer Logik der Physiologie als reiner Naturwissenschaft] (1912), Физиология, патология, медицина [Physiologie, Pathologie und Medizin] (1923), Патология как наука о природе – патология отношений [Pathologie als Naturwissenschaft – Relationspathologie] (1924). Рикер размежевывает физиологию, патологию, биологию и медицину в качестве отдельных областей. Науки о природе опираются на методичное наблюдение и осмысление этих наблюдений с целью объяснения, то есть установления причинно-следственных связей между воспринимаемыми физическими процессами, происходящими в окружающей человека среде, к которой сами люди принадлежат как физические существа. Тем самым психические явления исключаются из объекта наук о природе. Анатомия описывает морфологию, а ее результаты сами по себе не имеют объяснительной силы. Тем не менее они приобретают ее благодаря своей связи с результатами других методов, тем самым способствуя объяснению явлений, которые оказываются объектом такой самостоятельной науки, как физиология: «Пока физиология исследует протекание наиболее частых и регулярных процессов, в силу этого называемых