Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

эта путеводная нить позволит нам понять, в чем состоит различие между иммунитетом и анафилаксией. Присутствие антител в крови объединяет как нормальную иммунную, так и анафилактическую реакцию. Но в то время как иммунитет придает организму невосприимчивость к вторжению микробов или токсинов во внутреннюю среду, анафилаксия – это приобретенная гиперчувствительность к проникновению во внутреннюю среду организма определенных веществ, особенно белковых [104]. После первого изменения внутренней среды (в результате инфекции, инъекции или интоксикации) организм, выработавший иммунитет, игнорирует повторное проникновение, тогда как в случае анафилаксии оно провоцирует шоковую реакцию крайней степени тяжести, часто с летальным исходом, которая наступает столь внезапно, что вызывающую ее экспериментальную инъекцию охарактеризовали как взрывную [déchaînante], то есть как обусловливающую типично катастрофическую реакцию. Таким образом, поскольку организм реагирует изменением своих постоянных показателей [антител] на первую агрессию окружающей среды и подстраивается под нее, наличие антител в сыворотке крови всегда является нормальным, но в одном случае мы говорим о физиологической нормальности, в другом – о патологической.

* * *

Согласно Сигеристу, Рудольф Вирхов определял патологию в качестве «физиологии с препятствиями» [107, 137]. Интерпретация Вирхова, выводящего болезнь из нормальных функций, нарушенных в результате постороннего воздействия, которое затрудняет, но не изменяет их работу, сближается с идеями Клода Бернара и развивается из достаточно простых принципов патогенеза. Нам известно, как устроены сердце или почка, каким образом кровь или моча проходят через них. Если мы вообразим язвенный эндокардит митрального клапана или камень в почечной лоханке, мы непосредственным образом сумеем понять патогенез таких симптомов, как аускультация сердца или иррадиирующая боль при почечных коликах. Тем не менее, по-видимому, в этой концепции имеется путаница между соображениями педагогического и эвристического порядка. Обучение медицине начинается с анатомии и физиологии нормального человека, из которых без особого труда можно вывести, допуская некоторые механические аналогии, причину ряда патологических состояний, относящихся к системе кровообращения (сердечно-печеночный синдром, брюшная водянка, отеки) или сенсомоторике (половинная слепота или параплегия). Тем не менее представляется, что порядок приобретения знаний об этих анатомо-физиологических соответствиях был обратным. Именно больной в определенный момент первым замечает: «Что-то не так». Он заметил заставшие его врасплох болезненные изменения в своей морфологической структуре или поведении. Так или иначе, но он обратил на это внимание врача. Расспросив больного, врач приступает к методичному исследованию явных и скрытых симптомов. В случае если больной умирает, проводится вскрытие и с помощью различных средств пытаются обнаружить особенности в строении его органов, сравнивая их с органами других умерших, никогда не проявлявших подобных симптомов. Клинические наблюдения сравнивают с протоколом вскрытия. Именно так, благодаря анатомической патологии, а также – гипотезам и знаниям о функциональных механизмах, патология становится «физиологией с препятствиями».

Тем не менее во всём этом присутствует профессиональная деформация или «забывчивость», которая, вероятно, могла бы получить объяснение за счет фрейдовской теории оговорки или ошибочного действия. Врачи склонны забывать, что именно больной вызывает врача, тогда как физиолог – что терапия и клиническая медицина предшествовали физиологии (причем такое положение дел не всегда казалось абсурдным). Если мы избавимся от этой «забывчивости», то столкнемся с мыслью, что именно опыт подобных физиологических препятствий, переживаемый конкретным человеком в форме болезни, инициирует патологию в двух возможных аспектах: клинической семиотике и физиологической интерпретации симптомов. Не будь патологических препятствий, не существовало бы и физиологии, поскольку не существовало бы физиологических проблем, требующих разрешения. Обобщая гипотезы, которые мы предложили в ходе рассмотрения идей Лериша, мы можем заявить, что в биологии именно pathos обуславливает logos, ведь это первый обращает зов ко второму. Это ненормальное порождает теоретический интерес к нормальному. Нормы признаются как таковые только в результате их нарушения, тогда как функции обнаруживаются лишь вследствие сбоя в их работе. Жизнь возвышается до осознания самой себя или науки о себе лишь через дезадаптацию, провалы и боль. Вслед за Эрнестом Навиллем Шварц подмечает очевидную диспропорцию между местом, которое занимает сон в жизни человека, и местом, что приписывают ему трактаты по физиологии [105], точно так же, как Жорж Дюма отмечает, что библиография, посвященная удовольствиям, ничтожна по сравнению с обилием работ, посвященных боли. Дело в том, что сон и наслаждение позволяют жизни идти своим чередом, не заставляя последнюю отчитываться об этом.

В Трактате о нормальной и патологической физиологии [1] Абелус ставит в заслугу Броуну-Секару создание эндокринологии, поскольку в 1856 году тот обнаружил, что удаление надпочечников влечет за собой смерть животного. Кажется, что этот факт является самодостаточным: не возникает вопроса, каким образом Броуну-Секару пришло в голову удалить надпочечники. Если функции надпочечника неизвестны, то подобное решение не принимается вследствие предшествующей ему дедукции. Подобный эксперимент просто имитирует несчастный случай. В самом деле, Сигерист показывает, что именно клиническая практика дала толчок для появления эндокринологии. В 1855 году Аддисон описал болезнь, которая была названа его именем после того, как он соотнес ее симптомы [сильная боль в ногах, пояснице или животе] с поражением надпочечников [107, 57]. Отталкиваясь от этого, нам следует осмыслить и опытные исследования Броуна-Секара. Во всё том же Трактате по физиологии [112, 1011] Турнад справедливо указывает на связь между Броуном-Секаром и Аддисоном и приводит следующий анекдот, имеющий большое эпистемологическое значение: в 1716-м Академия наук Бордо устроила конкурс, участникам которого было предложено ответить на вопрос: «Каково назначение надпочечников?» Монтескьё, которому поручили отчитаться о результатах конкурса, заявил, что ни один из имеющихся докладов не смог удовлетворить любопытство Академии наук. Кроме того, он добавил: «Быть может, однажды случай приведет нас к тому, чего мы не смогли достичь тщательными разысканиями».

Обратимся к еще одному примеру из той же области исследований. Все физиологи связывают открытие в 1889 году действия гормона поджелудочной железы при углеводном обмене с фон Мерингом и Минковским. Однако часто забывают, что если этим двум исследователям и удалось вызвать у собаки – ныне столь же известной в патологии, как собака святого Роха в агиографии, – диабет, то произошло это совершенно непреднамеренно. Собака фон Меринга и Минковского лишилась поджелудочной железы, поскольку наши исследователи пытались изучить, как выделения поджелудочной железы влияют на пищеварительный процесс. Бернхард Нáунин, лаборатория которого использовалась для проведения этого опыта, рассказывал, что операция проходила летом, и что [после удаления железы] лаборант был поражен числом мух, слетевшихся к клеткам с животными. Нáунин, исходивший из принципа, что мухи появляются там, где есть сахар, посоветовал проанализировать мочу собаки. Так за счет панкреатэктомии фон Меринг и Минковский вызвали явление, аналогичное диабету [2]. Именно так искусственное ухищрение привело к ясности, хотя этому не предшествовала теория.

Оставаясь в рамках этой же темы, заострим внимание на словах Жюля