Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

своих высших структурных компонентов, не может полностью вернуться к реакциям, характерным для предыдущего этапа развития. Ровно поэтому мы не можем сделать вывод о тождестве между двумя этими состояниями, несмотря на солидное количество аналогий между бредом и душевной жизнью ребенка или первобытного человека» [38, 327].

Кроме того, это идеи Джексона побудили Дельма-Марсале объяснить результаты, полученные им на основе нейропсихиатрического лечения с использованием электрошока. Однако, в отличие от Джексона, Дельма-Марсале не довольствуется исключительно различением негативных расстройств, обусловленных дефицитом, и позитивных расстройств, возникающих в результате освобождения оставшихся компонентов нервной системы, но вслед за Эйем и Руаром акцентирует внимание на ненормальном, или новом, которое возникает в результате болезни. В мозге, подвергающемся токсическому, травматическому или инфекционному воздействию, могут протекать изменения, заключающиеся в возникновении новых связей и новой динамики в его различных зонах. Не меняясь с количественной точки зрения, клетки мозга способны приобрести совершенно новое устройство, порождая различные связи, выступающие «изомерами» для предшествующих, подобно тому, как химические изомеры образуют сложные соединения, имеющие одинаковый атомарный состав, но различное химическое строение. Исходя из терапевтической перспективы, нам необходимо допустить, что, несмотря на сопутствующий распад нейропсихических связей, кома, вызванная электрошоком, может спровоцировать такое восстановление, которое необязательно означает повторное появление прежних нейронных связей, какими они были до распада. Иногда выздоровление может пониматься как изменение устройства мозга (его переход из одного состояния в другое), но в то же время – как восстановление изначального состояния [33]. Эти относительно недавние концепции излагаются с целью показать, до какой степени напрашивается идея о том, что патологическое не может быть линейно выведено из нормального. Если кому-то претит язык и стиль изложения Гольдштейна, то он, так или иначе, согласится с заключениями Дельма-Марсале на основании того, что лично мы считаем недостатком его доктрины – словаря и образов, напоминающих психологический атомизм (структура, кладка, планировка[19], архитектура и т. д.). Но, несмотря на выбор терминологии, не вызывающий у нас одобрения, Дельма-Марсале с добросовестностью устанавливает ряд клинических фактов, заслуживающих внимания.

* * *

Возможно, нам захотят возразить, что, излагая идеи Гольдштейна и связывая последние с концепцией Джексона, мы попадаем в область психических, а не соматических расстройств: даем описание нарушениям психомоторных функций, а не изменению или искажению физиологических функций в строгом смысле, хотя именно эту перспективу мы и обозначали как основную для настоящей работы. Мы могли бы ответить на это, что не только изложили, но и обратились к идеям Гольдштейна в последнюю очередь и что все примеры патологий, приводимых в поддержку наших гипотез и положений (для которых идеи Гольдштейна служат стимулом, а не являются источником вдохновения) были заимствованы непосредственно из области патологической физиологии. Но вместо этого мы обратимся к работам по патологической физиологии, авторы которых ничем в плане направления своих исследований не обязаны Гольдштейну.

На основании клинических исследований и экспериментов по неврологии уже давно подмечено, что перерезание нервов влечет за собой появление симптомов, происхождение которых не может быть объяснено исключительно нарушением анатомической непрерывности. В ходе войны 1914–1918 годов вновь появилась острая необходимость в изучении вторичных сенсомоторных расстройств, ставших следствием полученных ранений или хирургических вмешательств. Некогда объяснение этих расстройств основывалось на идеях анатомической компенсации [suppléance anatomique], псевдовосстановления и за неимением лучшего на питиатизме, или самовнушении. Большая заслуга Лериша состоит в том, что с 1919 года он систематически изучал физиологию культей нервов и систематизировал свои клинические наблюдения, используя выражение «синдром нейроглиомы». Жан Нажотт назвал ампутационной невромой вздутый, зачастую весьма большой узелок, сформировавшийся из осевых цилиндров и нейроглии, который образуется из центрального [то есть проксимального] конца перерезанного нерва. Лериш первым увидел, что неврома становится отправной точкой для определенного явления рефлекторного типа, и усмотрел первопричину этого «рефлекса» в [беспорядочном] разрастании нейритов из центрального отрезка культи [нерва]. Синдром нейроглиомы подразумевает как негативный, так и позитивный аспекты, которые лежат в основе совершенно нового расстройства. Предполагая, что возбуждение, исходящее от нейроглиомы, передается по симпатическим волокнам, Лериш считает, что это возбуждение «обуславливает вазомоторные рефлексы особого рода – несвоевременные, почти всегда сосудосуживающего типа, и именно эти рефлексы, вызывая гипертонус гладкой мускулатуры, порождают совершенно новое заболевание периферической нервной системы, которое накладывается на сенсомоторный дефицит, ставший результатом перерезания нерва. Эта новая болезнь характеризуется цианозом, охлаждением, отеком, трофическими расстройствами и болью» [74, 153]. Вывод Лериша как врача гласит, что необходимо предотвратить образование нейроглиомы, что может быть достигнуто посредством трансплантации нервной ткани. Возможно, что трансплантат не восстановит анатомическую непрерывность тела, но обрамит окончание центрального конца [нерва] и направит растущие нейриты к верхнему концу. Кроме того, может быть использована техника, предложенная Отфридом Фёрстером: немецкий врач предлагает сделать лигатуру неврилеммы с последующим иссушением культи посредством введения спирта [под оболочку нерва].

Решая ту же задачу, Вейс полагает (и выражается он прямее, чем Лериш), что необходимая и достаточная мера – удалить нейроглиому, не тратя времени на «имитацию» восстановления анатомической непрерывности с помощью пересадки нервной ткани или перевязки [неврилеммы]. Конечно, таким образом не всегда можно ожидать полного восстановления поврежденной области нерва. Но речь идет о выборе. Например, в случае с такой деформацией пальцев, как «когтистая кисть» [возникающей при поражении локтевого нерва], надо решить, ждать ли возможного прохождения паралича, если в результате пересадки нервной ткани целостность восстановится, или предоставить больному возможность сразу же пользоваться конечностью, которая частично парализована, но всё же обладает удовлетворительным уровнем функциональности.

Возможно, гистологические исследования Кляйна помогут объяснить каждое из явлений [119]. Невзирая на специфику конкретных случаев (склероз, воспаление, кровоизлияние и т. д.), всякое гистологическое исследование невромы выявляет один непреложный факт: устойчивая связь между нейроплазмой осевых цилиндров[20] и разрастанием – иногда весьма значительным – неврилеммы (так называемой шванновской оболочки). Установление этого факта позволяет выстроить аналогию между невромой и рецепторными окончаниями общей чувствительности, состоящими из терминальных ветвлений нейритов и различных элементов, которые, однако, производны от шванновской оболочки, или неврилеммы. Эта аналогия могла бы подтвердить концепцию Лериша, трактующую нейроглиому как источник возбуждения особого рода.

Как бы то ни было, Вейс и Вартэ обоснованно заявляют: «Нейроглиома как заболевание выходит далеко за пределы простого нарушения сенсомоторных функций и очень часто, в силу тяжести протекания, становится основной причиной инвалидности. Это столь очевидно, что если каким-либо образом удается избавить больного от сопутствующих нейроглиоме расстройств, то сенсомоторные трудности становятся второстепенной проблемой и зачастую совместимы с более или менее нормальным использованием пораженной конечности» [118].

Нейроглиома, на наш взгляд, прекрасная иллюстрация того, что болезнь – это не только упразднение определенного физиологического порядка, но возникновение нового витального порядка. Эта идея, которую