Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

количественного аспекта, или к идее об относительности здоровья и болезни, которые смешиваются настолько, что мы не знаем, где заканчивается здоровье и начинается болезнь. Граница между нормальным и патологическим размыта для множества индивидов, которые рассматриваются одновременно, но она абсолютно четко просматривается для одного и того же индивида, взятого во временнóй последовательности. Нормальное, являющееся нормативным в одних условиях, может стать патологическим в других. Именно индивид выносит суждение о возможной трансформации нормального в патологическое, поскольку именно он страдает от нее в тот самый момент, когда чувствует, что уступает вызовам, возникающим в новой ситуации. Иллюстрацией этих идей может служить случай няни, которая идеально справлялась со своими обязанностями и впоследствии узнала о своей гипотонии только по расстройству вегетативной нервной системы, возникшему в результате поездки на дачу в горах. Да, никто не обязан жить высоко в горах. Но быть способным на это – значит обладать определенным превосходством, ведь в какой-то момент такая необходимость может возникнуть. Жизненная норма превосходит другую, когда она включает как допускаемое, так и воспрещаемое этой последней. Но в разных ситуациях существуют разные нормы, и все они, будучи разными, имеют свою ценность. Тем самым они все оказываются нормальными. Рассуждая в таком ключе, Гольдштейн уделяет большое внимание симпатэктомии, или удалению симпатических нервов, – опыту над животными, который проводили Кэннон и его коллеги. Животные, потерявшие привычную терморегуляционную гибкость и неспособные бороться за пищу или против своих естественных врагов, могут быть нормальными только в лабораторных условиях, где они защищены от слишком грубых изменений среды и тем самым избавлены от необходимости адаптироваться к ним [46, 276–277]. И подобное нормальное нельзя назвать по-настоящему нормальным: для неодомашненного и ранее не выступавшего подопытным живого существа нормально жить в среде, где возможны новые события и колебания.

Вследствие сказанного мы должны заметить, что патологическое, или ненормальное, состояние – это не отсутствие всяческих норм. Болезнь также является жизненной нормой, но это норма более низкого порядка, поскольку не допускает ни малейшего отклонения от условий, в которых она действенна [elle vaut], и не может быть преобразована в иную норму. Нормы больного существа работают только в конкретных условиях существования, а оно само теряет свою способность задавать иные нормы в иных условиях. Уже давно врачи обратили внимание, что при туберкулезном остеоартрите колена сустав лишается подвижности, фиксируясь в порочном положении (так называемое положение Бонне). Нелатон первым дал классическое объяснение этого явления: «При таком диагнозе конечность редко сохраняет свою привычную подвижность: чтобы облегчить страдания, больные инстинктивно приводят конечность в промежуточное положение между сгибанием и разгибанием, тем самым позволяя мышцам оказывать меньшее давление на суставную поверхность» [88, II, 209]. Этот пример прекрасно демонстрирует гедонистический и, следовательно, нормативный смысл патологического поведения. Под воздействием контрактуры мышц сустав фиксируется в положении, обеспечивающем ему максимально возможный объем [его полости], тем самым самопроизвольно предотвращая боль. Это положение считается порочным только по отношению к использованию сустава, допускающему все возможные положения, помимо выгибания колена вперед [fléxion anterieur]. Но за этим пороком сустава скрывается иная норма, обусловленная иными анатомо-физиологическими условиями.

* * *

Постоянное клиническое наблюдение за больными, получившими в ходе Первой мировой войны черепно-мозговые травмы, позволило Гольдштейну сформулировать несколько общих принципов неврологической нозологии, которые заслуживают краткого изложения.

Если верно, что патологические явления – закономерное изменение нормальных явлений, то первые могут пролить свет на вторые только при условии, что нам удастся понять изначальный смысл этих изменений. Таким образом, следует начать с понимания патологического как проявления измененной индивидуальной структуры. Всегда нужно помнить о трансформации личности больного. Без этого мы рискуем упустить из виду, что больной, пускай и способный проявлять те же реакции, что и ранее, может достигать их совершенно иными путями. Эти реакции, внешне эквивалентные прежним нормальным реакциям, не являются остатками когда-то нормального поведения. Они не результат оскудения или истощения и не разность между нормальной жизнью и тем, что не подлежит в ней восстановлению. Они – реакции, которые в такой форме никогда не возникли бы у нормального субъекта в прежних обстоятельствах [45].

Чтобы определить нормальное состояние организма, необходимо учитывать его предпочтительное поведение, а чтобы понять болезнь – его катастрофическую реакцию. Говоря о наиболее предпочтительном поведении, мы имеем в виду, что организм, оказавшийся в экспериментальных условиях, задействует лишь некоторые из своих возможных реакций. Жизненная поступь, проявляющаяся в наборе предпочтительных для организма реакций, – это способ, посредством которого живое существо наилучшим образом отвечает на требования окружающей среды, чтобы жить с ней в гармонии; способ, предполагающий наибольшую степень порядка и стабильности и в то же время – минимум колебаний, растерянности и «катастрофических» реакций [46, 24; 49, 131–134]. Физиологические показатели (пульс, артериальное давление, температура и др.) выражают это стабильное и упорядоченное поведение индивидуального организма при конкретных условиях окружающей среды.

«Патологические симптомы – выражение того факта, что отношение организма и среды, соответствующее норме, изменилось, поскольку изменился сам организм. Таким образом, многие вещи, ранее нормальные для организма, больше не являются таковыми для его измененной версии. Болезнь привносит в наше существование шаткость и подвергает его опасности. Следовательно, отправной точкой для определения болезни будет понятие индивидуального существа. Болезнь проявляется, когда организм изменяется таким образом, что его реакции становятся „катастрофическими“ в обычной для него среде. Это выражается не только в функциональных расстройствах, связанных с дефицитом, но в более общем плане: как мы только что видели, нарушение поведения почти всегда репрезентирует нарушение поведения организма в целом» [46, 268–269].

Наблюдая за своими пациентами, Гольдштейн обнаружил, что те устанавливают новые жизненные нормы путем сокращения своей активности в связи с новой, но своего рода урезанной средой. Ограничение среды у больных, пострадавших от черепно-мозговых травм, связано с их невозможностью отвечать на требования прежней нормальной среды. В недостаточно безопасной среде эти больные могут проявлять исключительно «катастрофические» реакции. Тем не менее, покуда больной не поддается болезни, его главная забота – избежать тревоги перед катастрофическими реакциями. Отсюда одержимость порядком и педантичность таких больных, а также их приверженность монотонности и обстоятельствам, которые они могут контролировать. Больной болен, поскольку его образ жизни допускает лишь одну норму. Обратимся к идее, которая уже была нам полезна: больной ненормален не в силу отсутствия нормы, но в силу своей неспособности проявить нормативность.

Мы понимаем, сколь велика дистанция между таким видением болезни и концепцией Конта и Бернара. Болезнь – опыт позитивного обновления живого существа, а не количественное уменьшение или увеличение какого бы то ни было физиологического явления. Содержательно патологическое состояние не может быть выведено из здоровья: