Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин

связаны с суицидальными мыслями и суицидальными попытками. Импульсивная форма этого состояния может не подпадать под категорию ОКР и может возникать в контексте расстройств личности, например эмоционально неустойчивого расстройства личности. Классификация DSM-5 относит самоиндуцированные дерматозы к диагностической группе, называемой «обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства». В рамках этой системы классификации импульсивная форма повреждения (сдирания, расчесывания кожи) была отделена от компульсивных проявлений в структуре ОКР.

Следует отметить, что повторяющееся травмирующее поведение, направленное на тело, немного отличаются от ОКР тем, что когнитивный (мыслительный) компонент редко предшествует ему, но вместо этого может предшествовать сенсорным переживаниям (ощущение дискомфорта, зуда, стянутости). Эпизоды часто носят идиосинкразический характер и следуют определенной поведенческой последовательности. Например, одна из моих пациенток вырывала себе волосы, когда ждала кого-то или «чувствовала, что тратит время по выходным впустую». Она смогла определить разочарование и нетерпение как доминирующие эмоции, присутствующие во время данного травмирующего поведения, и выявить триггерные дисфункциональные мысли, такие как «я недостаточно быстро делаю» и «я плохо справляюсь». Эти мысли увеличивали уровень ее напряжения и провоцировали травмирующее поведение, направленное на тело.

Хотя этиология, лежащая в основе данного расстройства, неясна и сложна, генетическая предрасположенность может быть фактором, приводящим к большему количеству дисфункциональных форм поведения у ближайших членов семьи. Текущие исследования зарубежных коллег направлены на выявление генетических маркеров, которые могут пролить свет на происхождение этих поведенческих проблем. Несколько путей передачи нервных импульсов посредством глутамата, дофамина и серотонина были вовлечены в патогенез через модель глутаминергического возбуждения. Факторы окружающей среды могут играть значительную роль в развитии этих расстройств, особенно если такое повреждающее поведение в отношении кожи наблюдается у других значимых для пациента людей. Подростковый возраст часто является периодом начала возникновения подобных расстройств: сочетание факторов психологической уязвимости создает благоприятное время для «идеального шторма» изменения кожи, при котором гормональные изменения повышают уязвимость к данному расстройству. По мере того как меняется их тело, подростки все больше заботятся о своей внешности и общественном мнении. В то же время возрастают академические требования и социальное давление. Могут начать проявляться сопутствующие психические расстройства. Любой из вышеперечисленных факторов может бросить вызов системе эмоциональной регуляции.

Здесь хотелось бы уделить внимание стыду в патогенезе данного расстройства.

Стыд – это когнитивно сложная эмоция, которая возникает в результате негативной самооценки после того, как наши действия, чувства или поведение нарушили моральные или социальные стандарты.

Были предложены конкретные измерения, включая стыд из-за наличия психического заболевания, из-за личностных характеристик или общего поведения, стыд, основанный на симптомах, и телесный стыд. Объект стыда различается у пациентов, страдающих повреждением кожи и/или перееданием. Они, по-видимому, страдают сходным образом как с точки зрения стыда, вызванного симптомами, так и с точки зрения трудностей в управлении этой эмоцией, что потенциально способствует неадаптивному поведению, наблюдаемому при каждом из этих расстройств. Стыд за свое тело и физическая озабоченность являются неотъемлемыми чертами данного расстройства. Чувство стыда также может возникать после эпизодов переедания, проявляясь в ощущении вздутия живота и тошноты или в увеличении веса. Показано, что стыд за свое тело является предиктором переедания и повреждения, направленного на тело и кожу. Кроме того, стыд за свое тело может возникать в результате физических последствий, вызванных ковырянием или расчесыванием, но такое поведение также может быть вызвано стыдом в стремлении исправить физические недостатки своего тела. В целом негативные последствия, связанные с различными аспектами стыда, по-видимому, играют важную роль в сохранении этих состояний.

Повторяющееся травмирующее поведение, направленное на тело, может выступать в качестве автоматического выключателя для управления уровнем стресса, связанного с жесткими требованиями у лиц с психологической уязвимостью или нарциссической хрупкостью. Как только такое поведение начинается, привычки поддерживаются с помощью классического и оперантного обусловливания. Данное расстройство обычно усиливается и ослабевает в течение жизни. Вот почему (забегая вперед) основная цель лечения – предоставить пациентам индивидуальные стратегии распознавания такого поведения и управления им на протяжении всей их жизни.

Предполагается, что эти усвоенные пациентом поведенческие привычки служат постоянной функцией эмоциональной саморегуляции и самоуспокоения. Они обычно возникают, когда пациенты испытывают скуку, недостаточную стимуляцию или же чрезмерно стимулируются, чтобы успокоиться или избежать этих состояний. Кроме того, задействована успокаивающая функция, поскольку пациенты удовлетворяют свои сенсорные потребности с помощью данных форм поведения в различных областях: тактильной, визуальной, слуховой или оральной. Может возникнуть желание получить определенное тактильное качество при прикосновении, поглаживании, дергании за волосы или кожу. Другие пациенты сосредотачиваются на определенном внешнем виде, размере, цвете волос, дефекте. Потребности полости рта сосредоточены на ощущении прикуса кожи или волос, луковицы или волоска на губе или на ощущении жевания между зубами.

На рис. 38 нами представлен диагностический алгоритм психологического обследования.

Мы предлагаем три вопроса, которые помогают специалисту правильно классифицировать дисфункциональное поведение, приводящее к повреждению кожи.

Рис. 38. Диагностический алгоритм распознавания повторяющегося травмирующего поведения, направленного (сфокусированного) на тело, или расстройства травмирования кожи

+ Отрицается ли пациентом поведение, ответственное за соматический ущерб, или оно держится в секрете, утаивается, скрывается?

+ Если ответ на первый вопрос «да», существуют ли какие-либо внешние осознаваемые провоцирующие стимулы?

+ Если ответ на первый вопрос «нет», то является ли поведение компульсивным или импульсивным?

Оценка психосоциальных факторов (рис. 39), таких как стрессовые жизненные события и психологические травмы, важна, поскольку было доказано, что эти факторы оказывают прямое влияние на барьерную функцию кожи и иммунные реакции. Простое лечение кожных поражений не устраняет психологических страданий.

Рис. 39. Психологический подход к оценке и начальному лечению психосоциальных стрессоров у пациентов в дерматологической практике

Существует множество шкал, которые могут быть специфичными для оценки данного расстройства (специфика стресса, воздействия на кожу), например: Generic BFRB Scale-8 и Skin Picking Scale. Мы предлагаем применять следующий диагностический алгоритм и в то же время учитывать при обследовании пациента наличие и степень выраженности расстройств пищевого поведения (рис. 40).

Рис. 40. Специфика психологического обследования пациента с повторяющимся травмирующим поведением, направленным на тело

Примечание. Дополнительно можно применять Massachusetts General Hospital HairPulling Scale (MGH-HPS), National Institute of Mental Health Trichotillomania Impairment Scale (NIMH-TIS).

Если говорить об особенностях коммуникации с данной группой пациентов, то неосведомленность пациентов о психологических причинах, ответственных за их симптомы, может стать проблемой при ведении таких пациентов. Упрощенное обсуждение стрессовых реакций кожи и активации кожных нервов было бы хорошей отправной точкой, чтобы побудить пациента рассмотреть системный клинико-психологический подход к лечению. Рекомендуется четкое заявление о сложности, а не о