Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин

трудностях, с которыми сталкивается пациент. Также может быть полезно объяснить, что, хотя фактическая причина симптомов до конца не ясна, существуют когнитивно-поведенческие стратегии, которые могут быть использованы и которые могут изменить способ обработки кожей и мозгом поступающих сигналов. Как и при всех психодерматологических состояниях, с пациентами следует обращаться неконфронтационно. Вряд ли будет полезно, если пациентам предложат просто прекратить вредное для кожи поведение, поскольку они часто уже пытались этому сопротивляться. Членам семьи также следует посоветовать не пытаться просто прекратить такое поведение в случае, если пациент и семья не пришли к соглашению по этому поводу.

Важно отметить, что ни один препарат еще не был одобрен для лечения данного расстройства, а несколько существующих исследований потенциальных препаратов дали противоречивые результаты, поэтому представленные ниже методы на данный момент можно считать «золотым стандартом».

Следует учитывать, что необходимо:

+ лечить кожу и психологические заболевания, сопутствующие психологическое проблемы одновременно;

+ лечить психиатрический и психологический компоненты данного расстройства в рамках фармакологических и нефармакологических подходов одновременно, где это уместно и приемлемо для пациента, поскольку комбинация подходов может привести к более эффективному лечению.

Лечение основывается на степени тяжести симптомов. Например, если возникает зуд, могут быть полезны препараты, содержащие ментол, смягчающие средства или крем. Прохладные компрессы могут быть полезны для удаления корки и успокоения кожи. Также могут быть предложены смягчающие средства (следует учитывать предпочтения пациента) с антисептиками или без них для улучшения увлажнения и, таким образом, уменьшения ощущения зуда. Здесь следует отметить, что принятие «позитивного подхода» к решению проблем с кожей чрезвычайно помогает, поскольку пациенты неизменно расстраиваются, если упускается из виду этот компонент их состояния. Местные интраоперационные стероиды, тейп для устранения воспалительного компонента существующих поражений могут использоваться в качестве дополнения при хронических или незаживающих поражениях. Комбинации антибиотиков и глюкокортикоидов также могут применяться в уменьшающейся дозе в течение нескольких дней или недель.

Обсессивно-компульсивные симптомы, наблюдаемые при расстройствах с расчесыванием кожи, были связаны с нервными путями, опосредованными серотонином. Антидепрессанты, избирательно блокирующие поглощение серотонина (СИОЗС), будут полезны пациентам с этой проблемой. Также могут быть использованы антидепрессанты, обладающие мощной антигистаминной активностью.

Нейролептики «второго» и «третьего» поколений иногда используются при тяжелом ОКР, связанном с нанесением себе повреждений кожи, под наблюдением врача-психиатра. Противосудорожные препараты обычно используются при биполярном расстройстве в психиатрии. Они могут быть полезны при определенных состояниях, связанных с нанесенными себе повреждениями кожи, когда поведение вызвано быстрой сменой настроения, но потребуется также участие врача-психиатра. Бензодиазепины могут очень редко применяться у пациентов с тревожностью, но побочные эффекты и зависимость означают, что эти препараты часто используются только в качестве крайнего средства или в особых обстоятельствах (обычно при проблемах с зависимостью). В некоторых обзорах рекомендуются СИОЗС или N-ацетилцистеин для лечения данного расстройства.

За последние несколько лет «золотым стандартом» психотерапевтического лечения повторяющегося травмирующего поведения, направленного на тело, являются поведенческая терапия переобучения привычек (Habit Reversal Training – HRT) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая основывается на комплексной поведенческой модели (A Comprehensive Model for Behavioural Treatment, ComB, Mansueto, Stemberger, 1997), модели дисрегуляции эмоций (Shusterman et al., 2009) и модели изменений в регуляции восприятия стимулов (Stimulus Regulation Model, Penzel, 2002).

Целью КПТ при данном расстройстве является уменьшение повышенной сенсомоторной активности, повышение гибкости в перфекционистских убеждений по отношению к себе и другим людям и лежащего в их основе стиля чрезмерного планирования действий.

Протокол включает в себя от 8 до 10 сессий (1 раз в неделю по 60 мин.); перед психотерапией и в конце нее проводится психологическое обследование пациента.

«Классическая» тактика КПТ первоначально делает акцент на изменении (угашении) поведенческих привычек (HRT). Она включает в себя несколько этапов: осознание (повышение осведомленности), поведенческое снижение гипермобилизации, обучение гибким поведенческим реакциям на случай непредвиденных обстоятельств (контроль стимулов с метафорой «лежачего полицейского») и позитивное подкрепление – и является ключевым элементом отработки конкурентной антагонистической реакции (обучение замене нежелательного поведения несовместимой реакцией, такой как сжать руки в кулаки, намазать руки кремом). Также делается акцент на принятие без негативных оценок (ярлыков) позывов к выдергиванию, кусанию. Данная тактика на начальных этапах эффективна при трихотилломании, травматизации кожи и грызении ногтей. В основе данного подхода лежит ABC-модель изменения привычек при расчесывании кожи (A-B-C Model of Habit Reversal for Skin Picking):

+ А – регуляция аффекта и эмоций;

+ В – поведенческая зависимость;

+ С – когнитивная гибкость и контроль.

На основе комплексной поведенческой модели (ComM, Mansueto, Stemberger, 1997) исследуются мультимодальные триггеры и фасилитаторы-ингибиторы, предшествующие выполнению привычек, усиливающие последствия на повседневное функционирование. Пациенты сообщают, что желание ковырять (травмировать), тянуть или кусать возникает чаще при определенных условиях и что это поведение вызывают различные внешние или внутренние сигналы.

+ Внешние триггеры для эпизодов включают инструменты (например, расческу, пинцет) и обстановку (спальню).

+ Сенсорные триггеры включают в себя физические ощущения, такие как ощущение грубых волос между пальцами, текстура твердого струпа или грубый край заусенца.

+ Двигательные триггеры относятся к такому поведению, как вождение автомобиля или разговор по телефону.

+ Когнитивные и метакогнитивные триггеры – это мысли или убеждения, которые провоцируют желание тянуть, кусать или травмировать кожу. Например: «Почему у меня такие густые брови?» и «Я никогда не смогу перестать грызть ногти, так зачем пытаться?».

+ Аффективные триггеры – разочарование, депрессия, скука, тревога или напряжение.

+ Эмоции (опустошенность, скука, тревога, недовольство) могут непосредственно спровоцировать эпизод травмирования тела. Альтернативное побуждение к участию в таком поведении может быть вызвано внешним сигналом или сигналом окружающей среды, а усилие контролировать побуждение (то есть не ковырять/кусать/тянуть) может спровоцировать дальнейшие сложные эмоции, создавая порочный круг эмоций и травмирующего поведения.

+ Фасилитаторы и ингибиторы – это объекты, места, люди, мысли и эмоции, которые, соответственно, поощряют эпизод травмирования тела или препятствуют ему. Например, наличие зеркала, экрана телефона, вечернее время, желание «остаться одной, сама с собой».

Как только у пациента возникает эпизод травматизации тела, положительное и отрицательное подкрепление увеличивают вероятность продолжения вытягивания, кусания или травмирования кожи. Удовольствие или облегчение сразу после этого поведения обеспечивают сенсорное положительное подкрепление, а удовлетворение и чувство достижения, полученные от удаления определенного типа волос (например, кудрявых, секущихся, неправильного цвета), кожи (например, грубой или покрытой струпьями) или ногтей (например, сломанных, грубых, слишком длинных), обеспечивают аффективное и когнитивное подкрепление. Удовольствие или удовлетворение, которые следуют за выдернутым волосом или выковыриванием струпа или ногтя, также могут вызвать облегчение от негативных эмоций. Облегчение является мощным негативным подкреплением, и травмирование тела может постоянно использоваться для сдерживания негативных эмоций у пациента.

В ходе психотерапии выделяют ситуации