Между вызовом и тишиной. Что происходит с теми, кто вызывает скорую, и с теми, кто к ним мчится - Дмитрий Болтунов

поджал губы и почесал затылок. Фантастика! Нет, я, конечно, неоднократно сталкивался с врачебной некомпетентностью. Был у меня вызов, когда участковый усадил пациента в кресло-каталку с переломом шейки бедра. Был травматолог, по снимку удивительным образом без осмотра предположивший повреждение менисков, хотя на самом деле было ущемление жирового тела Гоффа. Был врач, поставивший диагноз «пневмония» пациентке с паратонзиллярным абсцессом, не осмотрев ее горло. Да много чего было. Но Цефепим… Феерия! Это был новый уровень!

– Вам не нужны вообще никакие уколы антибиотика, – твердо ответил я наконец. – И тем более я не буду вас учить, как делать инъекции.

– Почему? – искренне удивилась девушка, недовольно скрестив руки.

– Что «почему»? – раздраженно ответил я. – Ненавижу, когда люди задают такой общий вопрос на два разных утверждения. Что именно вас смущает?

Девушка попросила объяснить оба момента. Я глубоко вздохнул – предстояла непростая лекция. Окинув взглядом девушку, всю эту горку антибиотиков и шприцев и выписку, которую я все еще держал в руках, понял: похоже, именно тот случай, когда стоит пояснить ситуацию подробно.

– Понимаете… – начал я. И постарался объяснить максимально доступно:

Бактерии – это живые существа, которые, как и все, хотят жить. И у них есть одно ключевое эволюционное преимущество перед крупными многоклеточными организмами вроде нас. Бактерии размножаются очень быстро, делясь пополам. Каждое новое поколение – шанс для случайных изменений в их генетическом материале (мутаций). Эти мутации могут помочь бактерии выжить, если среда изменится и станет опасной. Соответственно, если бактерия оказывается под угрозой, например, от антибиотика, то те особи, у которых случайно оказалась мутация, защищающая от этого яда, выживут и передадут эту устойчивость своему потомству. В нашем случае угроза – это антибиотики. Изначально антибактериальные вещества естественным образом выделялись некоторыми грибами, например, пенициллинами. Поскольку грибы и бактерии – извечные конкуренты в природе, то это противостояние длилось миллионы лет. Грибы выделяют свой яд, бактерии постепенно к этому приспосабливаются, становясь устойчивыми к нему. К сожалению, поскольку жизненный цикл бактерии очень короткий (минуты, часы), то и адаптация, по меркам людей, наступает невероятно быстро. Когда человечество начало массово применять антибиотики в медицине, для бактерий это не стало совсем уж новостью. Но человек же, наивно полагая, что он всемогущ, начал использовать это оружие направо и налево, не задумываясь, какие последствия это может иметь. В итоге люди очень скоро столкнулись с проблемой, что их чудо-оружие перестало творить чудеса: бактерии оказались способны адаптироваться. Люди стали синтезировать новые вещества, более сильные. Но и бактерии, имеющие огромный эволюционный опыт, тоже продолжали искать способы, как противостоять новой угрозе. На каждый новый синтезированный человеком антибиотик у бактерии рано или поздно находится ответ. Пусть это происходит не мгновенно, на это требуются многие тысячи или миллионы бактериальных поколений, но устойчивость находят. Долго эта гонка вооружений продолжаться не могла, и в итоге человечество столкнулось с глобальной проблемой: создавать новые эффективные антибиотики с каждым разом становилось все сложнее и дороже. Последний по-настоящему новый класс антибиотиков был открыт в середине 2010-х годов. А до этого – еще годами десятью ранее. Негусто. А вот бактерий, становящихся устойчивыми к уже существующим антибиотикам, все больше и больше.

Есть еще одна огромная проблема, ускоряющая этот кошмар. Бактерии «совершенствуют» себя не только за счет собственных мутаций при делении. У них есть уникальная способность обмениваться фрагментами генетического материала друг с другом даже между разными видами! Это называется горизонтальный перенос генов. Представьте: живут две бактерии. Одна устойчива к антибиотику, а вторая нет. Они могут соприкоснуться или связаться через специальные «мостики», и устойчивая бактерия передаст соседке кусочек ДНК с геном устойчивости. Теперь у нас появилась еще одна устойчивая бактерия, которая начнет быстро размножаться. Этот механизм делает распространение устойчивости взрывоопасным.

И это еще не все. Добавьте к этому биопленки. Представьте себе целые бактериальные мегаполисы, где колонии микроорганизмов скреплены вместе и надежно защищены выделяемой ими слизью, этаким матриксом. Это как крепость, окруженная рвом и высокими стенами. Внутри такой биопленки бактерии становятся невероятно устойчивыми. Во-первых, сама эта слизь физически мешает антибиотику пробиться к бактериям в глубине. Во-вторых, бактерии там часто находятся в «спящем» состоянии, их обмен веществ сильно замедлен, а многие антибиотики как раз бьют по активным процессам – и становятся бесполезны. К тому же среда внутри этой крепости может химически нейтрализовать некоторые препараты. Но и это не самое страшное. Биопленки – идеальные условия для обмена генами устойчивости, того самого горизонтального переноса и появления новых, еще более живучих мутантов. Именно эти бактериальные крепости – главная причина хронических, крайне трудноизлечимых инфекций, будь то затяжной синусит, отит, цистит, инфекции на имплантах или при муковисцидозе. Пробить эту многослойную защиту антибиотикам невероятно сложно. Вот почему ваш Цефепим – антибиотик последней надежды…

Бесконтрольное назначение антибиотиков на ОРВИ, на корону, любые вирусные инфекции (не лечащиеся антибиотиками в принципе!), нарушение дозировок, кратности и сроков приема назначенных антибиотиков, неправильное их назначение (без подтверждения бактериальной инфекции), бездумное применение в ветеринарии, на животноводческих фермах – все это, по сути, осознанное или по невежеству, но все равно катастрофическое создание своего биологического оружия прямо внутри нашего общества.

Почему?

Вот классический сценарий: в вас бушует вирус. Он поселился в верхних дыхательных путях и вызывает насморк и боль в горле. В панике или по незнанию врач или сам пациент решает принять антибиотик. Вирусу абсолютно безразлично – он спрятался в клетке хозяина, и никакой антибиотик ему не страшен. Да и нет у него механизма воздействия на вирус – у вирусов нет клеточной стенки или метаболизма, которые могли бы реагировать на антибиотик. А вот полезные или условно-патогенные бактерии в вашем организме напряглись – антибиотик, как ковровая бомбардировка, бьет все, до чего добирается. Все бактерии, которым досталась смертельная доза, погибли. Но почти всегда остаются единичные колонии или клетки, сумевшие выжить. Например, благодаря мутации какого-нибудь гена или просто потому что находились в «убежище» с низкой концентрацией препарата. Выжившие бактерии получили огромное преимущество: все их конкуренты мертвы, свободного места и ресурсов – море! Они начинают делиться беспрепятственно, и возникает новая колония бактерий, уже невосприимчивая к этому антибиотику. Их дети и внуки унаследуют эту устойчивость.

То же самое произойдет, если человек неправильно принимает назначенный антибиотик. Требуется определенная кратность приема препарата. Например, каждые восемь часов. Почему? Потому что именно за этот срок концентрация препарата в крови падает ниже эффективной. При приеме каждые восемь часов поддерживается постоянная нужная концентрация, не позволяющая бактериям опомниться и размножиться. Стоит концентрации снизиться – все, уцелевшие бактерии берут реванш, активно размножаясь и «запоминая» антибиотик.