Практики для работы с комплексной травмой. Клинический подход в терапии негативного детского опыта и травмы развития - Брэд Каммер

это травмы единичного инцидента, которые мы называем шоковыми травмами. Для их описания подходит диагноз ПТСР. Второй тип – длительные межличностные воздействия, которые мы называем сложной травмой. Для их описания существует диагноз КПТСР. В этой книге мы описываем травму развития как подвид КПТСР, так как в настоящее время травмы развития не выделяются как отдельная категория. В следующем разделе мы подробнее рассмотрим различия между посттравматическим стрессом и посттравматической депрессией.

Несмотря на веские аргументы в пользу введения нового диагноза, который отражает хроническую, повторяющуюся природу травмы отношений, все еще существует сопротивление со стороны традиционной и академической психологии. Это имеет серьезные последствия как в области психологии, так и за ее пределами, поскольку официальное признание комплексных травм потенциально может повлиять на методологию клинического лечения, вопросы страхового покрытия, академические исследования и государственную политику. С 1980 года мы были ограничены работой лишь с одним диагнозом травмы – ПТСР.

Это изменилось в июне 2018 года, когда Всемирная организация здравоохранения выпустила свое одиннадцатое издание «Международной классификации болезней» (МКБ-11), в котором комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) было официально представлено как психическое расстройство, требующее клинического лечения. Это отличная новость, которую стоит отметить. Однако специалисты из США используют для выявления, анализа и классификации психических расстройств «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5), а не МКБ. Американская психиатрическая ассоциация объявила, что новое издание DSM выйдет в 2022 году. И, к сожалению, в него не будут включены какие-либо дополнительные диагнозы, связанные с комплексными травмами и травмами развития. Хотя мы пока не знаем, когда в этой сфере DSM догонит МКБ, мы готовы к этому и продолжим выступать за включение новых диагнозов.

Почему включить этот диагноз так важно? Давайте для начала разберемся, что входит в диагноз КПТСР по МКБ-11. Комплексная травма возникает в результате хронического, длительного воздействия травмы отношений и эмоциональных травм, когда человек практически не контролирует ситуацию – другими словами, не ощущает свою самостоятельность – и чувствует, что надежды на спасение практически нет, то есть испытывает беспомощность. Травма отношений и эмоциональная травма серьезно влияют на развитие и функционирование нервной системы, что приводит к проблемам в разных областях жизни человека: в семье, в отношениях, в области образования и работы.

Травмы отношений и эмоциональные травмы, которые возникают в детстве в ответ на ошибки привязанности и окружения, обычно называют травмой развития. Ключевой фактор – это ребенок, безопасность и благополучие которого зависят от взрослого. Эмоциональные травмы и травмы отношений могут также возникать у взрослых, которые столкнулись с домашним насилием, подвергались длительным пыткам и попадали в другие кризисные ситуации, например, становились жертвой торговли людьми или каким-то другим образом оказались лишены свободы.

Исследования показывают, что истоки КПТСР или риск развития КПТСР в более позднем возрасте лежат в детстве, в различных формах ошибок окружения. Теоретики в области исследования травм, такие как доктор Бессел ван дер Колк и другие, лоббировали в подкомитете DSM по травмам необходимость создания дополнительного диагноза, который охватил бы продолжительную травму отношений и эмоциональную травму у детей. Они предложили назвать это расстройство травматическим расстройством развития (ТРР)[15]. Этот диагноз согласуется с исследованиями НДО и отражает множественные травмы, с которыми пришлось столкнуться детям и которые влияют на различные сферы жизнедеятельности.

Однако из-за того, что данный подкомитет отклонил включение ТРР в текущую редакцию и недавно объявил, что ТРР не будет включен и в обновленную версию, на данный момент в Соединенных Штатах существует только диагноз ПТСР. Только благодаря МКБ-11 диагноз КПТСР теперь официально вошел в употребление. КПТСР используется в качестве универсального термина как в случае продолжительных межличностных травм детей и взрослых, так и для описания влияния детской травмы на взрослую жизнь. Мы надеемся, что в скором времени в Соединенных Штатах и во всем мире будут приняты два различных диагноза, которые помогут поддерживать клиентов: травматическое расстройство развития у детей и комплексное ПТСР у взрослых.

В предложенной МКБ-11 версии КПТСР вводятся три дополнительные категории симптомов (см. иллюстрацию ниже), необходимые для постановки диагноза КПТСР (что было упомянуто в начале главы)[16].

Давайте внимательнее рассмотрим три дополнительные категории, которые, как оказалось, охватывают ключевые области, описанные в основной книге, предлагающей концепцию НАРМ, «Исцеление травмы развития. Детская травма и ее влияние на поведение, самооценку и способность к отношениям»[17].

1. Нарушение аффективной регуляции относится к постоянным проблемам в регуляции эмоций. В широком смысле это нарушение включает в себя чувство потери контроля над своим телом и реакциями, а в экстремальных случаях – отделение от своих внутренних физических, эмоциональных и когнитивных состояний.

2. Негативное самовосприятие отражает проблемы с самовосприятием, в частности: наличие негативных убеждений касательно себя, восприятие себя как плохого, грязного, злого человека, не имеющего никакой ценности, которого стоит стыдиться. А в более экстремальных случаях – фрагментированное или отсутствующее ощущение своего «Я».

3. Расстройство межличностных отношений относится к постоянным трудностям в отношениях – в частности, ощущение отделенности от других и стремление «отыграться» на окружающих в дружбе, в близких или родительских отношениях. В более экстремальных случаях это приводит к избеганию отношений.

С нашей точки зрения, диагноз КПТСР очень многое объясняет, заполняя давно существующие пробелы в традиционном понимании. Этот диагноз дает основу, чтобы выявить и понять страдания людей, столкнувшихся с эмоциональной травмой. В случае детей это помогает нам понять первопричину многих сложностей в обучении, проблем поведения и эмоциональных переживаний. Как упоминалось ранее, на «проблемных» детей навешивают ярлыки других расстройств, тем самым игнорируя изначальную причину – травму. Это относится и ко многим подросткам и взрослым, которые глубоко страдают, чувствуя свою беспомощность и бессилие, потому что они неспособны понять причину своих переживаний. Диагноз КПТСР может подарить им надежду.

На подростков и взрослых также вешают ярлыки расстройств, которые упускают из вида лежащую в их основе травму. Вместо этого людям ставят клинические диагнозы: тревожные расстройства и расстройства настроения, расстройства сна и пищевого поведения, диссоциативные и психотические расстройства, а также расстройства личности. Эти диагнозы и ярлыки не способны в полной мере отразить всепроникающее влияние детской травмы на развитие нервной системы. Из-за того что все наше внимание сосредоточено на симптомах и поведении, мы не можем обеспечить адекватную профилактику и лечение первопричин этих расстройств. Признание неразрешенной комплексной травмы как диагноза может помочь нам объяснить и другие эмоциональные, поведенческие и социальные проблемы: злоупотребление психоактивными веществами, насилие в семье, жестокое обращение с детьми, самоповреждение, насильственное и преступное поведение, а также тревожный рост количества заболеваний,