Я – тело, только тело. Исследование телесности, сознания и ампутированных конечностей - Мохеб Костанди

расстройство рассматривается как нарушение образа тела, сопровождающееся, как правило, чувством неудовлетворенности собой и отношениями с окружающими. О нейробиологических основах этого заболевания известно мало, однако исследования позволяют предположить, что его симптомы могут быть обусловлены отклонениями в обработке мозгом зрительной информации. Исследования с использованием функциональной нейровизуализации показывают, что мозг людей с телесным дисморфическим расстройством реагирует на изображения лиц иначе, чем мозг испытуемых из контрольной группы, а также демонстрирует ослабление связи между лобными и затылочными областями коры головного мозга, отвечающими за зрительное внимание, и глубинными структурами мозга, обрабатывающими эмоциональную информацию. Такая широко распространенная дезорганизация нейронных сетей может снижать их способность к интеграции или организации разрозненных визуальных характеристик в осмысленное целое. Это может также помочь объяснить склонность людей с ТДР фокусироваться на конкретных чертах лица и испытывать при этом негативные эмоции25.

Боль

Искажения образа тела не ограничиваются редкими неврологическими состояниями и расстройствами пищевого поведения – они встречаются гораздо чаще. Например, хронической болью – болью, длящейся три и более месяцев, – страдают сотни миллионов людей, и она является одной из основных причин инвалидности во всем мире. Причем хроническая боль затрагивает практически все части тела. В форме комплексного регионарного болевого синдрома она может быть спровоцирована травмой и сохраняться долгое время после ее заживления; в форме нейропатической боли она может появиться загадочным образом без явной физиологической причины и является характерной чертой таких распространенных болезненных состояний, как артрит и синдром запястного канала.

Люди, страдающие артритом, комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС) или нейропатической болью, а также другими формами боли, обычно воспринимают болезненную область как увеличившуюся в размерах, о чем свидетельствует одно из исследований 2005 года26, а эксперименты по определению латеральности руки показывают, что эти ощущения связаны с изменениями в представлении мозга о теле. В этом тесте добровольцам, испытывающим боль, и добровольцам из контрольной группы, не испытывающим боли, показывают изображения рук в различных положениях и ориентациях и просят определить, какая рука представлена на картинке – левая или правая. Когда они видят изображение руки в неестественном положении, им приходится мысленно поворачивать картинку, прежде чем вынести суждение. Даже у испытуемых, не испытывающих боли, время, затрачиваемое на оценку латеральности, зависит от положения руки на изображении – чем более ориентация руки на картинке отличается от ориентации их собственной руки, тем сложнее будет воображаемое движение и тем больше времени потребуется для ответа. То есть двигательные образы используют представления мозга о теле, и эти представления подчиняются тем же биомеханическим законам, которые сдерживают движение самого тела.

Пациенты, страдающие комплексным регионарным болевым синдромом, значительно хуже справляются с тестом на определение латеральности руки, чем испытуемые без КРБС: они реже выносят верные суждения о латеральности и тратят больше времени на их выработку, чем испытуемые. Это, однако, зависит от латеральности боли: пациенты, испытывающие боль в левой руке, демонстрируют ограниченность двигательных образов левой руки, но не правой, и обратное верно для тех, кто испытывает боль в правой руке. У пациентов, страдающих от хронической боли, способность строить двигательные образы на изображениях незатронутой болью руки не отличается от таковой в контрольной группе27. Однако исследования по сканированию мозга у пациентов с КРПС дали неоднозначные результаты. Первые исследования с использованием электроэнцефалографии (ЭЭГ) и магнитоэнцефалографии (МЭГ) продемонстрировали значительное уменьшение репрезентации пораженной руки, причем степень уменьшения тесно связана с интенсивностью боли в пораженной руке (при этом пациенты воспринимают руку значительно более крупной, чем она есть на самом деле). Однако более позднее исследование, проведенное в 2019 году с использованием фМРТ более высокого разрешения, показало, что корковые репрезентации пораженной руки у пациентов с КРПС, соответствующей руки у контрольных пациентов, а также не пораженной руки пациентов с КРПС были вполне сопоставимы по размеру, расположению и геометрии28.

Синдром запястного канала (СЗК) возникает в результате определенных повторяющихся движений кисти или запястья, а также длительного воздействия вибрации на запястье, например при работе с электроинструментами. При этом оказывается давление на срединный нерв, проходящий через запястный канал – проход шириной в два с половиной сантиметра, образованный костями запястья, – что и вызывает боль, покалывание, онемение и слабость в руке. В исследовании 2012 года исследователи из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне проводили электрическую стимуляцию указательного, среднего пальца и мизинца 12 пациентов с СЗК и контрольной группы тоже из 12 человек. Измерялась скорость проведения нервных импульсов, возникающих при стимуляции, и с помощью МЭГ изучались реакции мозга на эту стимуляцию. Импульсы от указательного и среднего пальцев, которые снабжаются срединным нервом, у пациентов с синдромом запястного канала проходили медленнее, чем в контрольной группе, в то время как импульсы от мизинца, снабжаемого локтевым нервом, проходили с одинаковой скоростью в обеих группах. Замедление скорости проведения импульсов по срединному нерву у пациентов с СЗК соответствовало задержке ответов в соматосенсорной коре, причем длительность задержки была связана с выраженностью боли, которую испытывали пациенты. Кроме того, ответы на стимуляцию указательного и среднего пальцев у пациентов с СЗК были более выражены, чем в контрольной группе, и не так сильно отличались друг от друга, что свидетельствует о размытости корковых репрезентаций пальцев у пациентов с СЗК29.

Последующее более крупное исследование, проведенное в 2014 году также в Массачусетской больнице общего профиля, подтвердило, что эти функциональные различия отражают реорганизацию схемы руки в соматосенсорной коре. На этот раз исследователи применяли вибрирующие сенсорные стимулы к тем же трем пальцам у 63 пациентов с СЗК и 28 контрольных испытуемых; для изучения реакции мозга использовали фМРТ. Было обнаружено, что расстояние между соматосенсорными корковыми репрезентациями указательного и среднего пальцев у пациентов с синдромом запястного канала меньше, чем в контрольной группе. Способность к щипковым движениям этими двумя пальцами была более слабой и медленной, а способность различать между собой прикосновения к этим двум пальцам у пациентов с синдромом также была слабее, чем у испытуемых из контрольной группы30.

Анестезия

Как бы ни была неприятна боль, она выполняет жизненно важную эволюционную задачу – привлекает наше внимание к потенциально угрожающим жизни повреждениям. Если телесная осознанность обычно находится на периферии сознания, то искажения образа тела, вызванные болью, могут способствовать привлечению нашего внимания к травме, вызывая у нас повышенное осознание поврежденной части тела.

Однако препараты, которые мы используем для обезболивания, тоже способны искажать наше восприятие собственного тела, а расширение знаний о механизмах работы мозга, лежащих в основе телесной осознанности, позволяет находить новые и неожиданно простые способы облегчения боли, испытываемой нами в определенных обстоятельствах.

Анестетики – это чудо современной медицины,