Почему не дышит нос. Насморк, искривление носовой перегородки, гайморит – как правильно лечить - Ксения Эльдаровна Клименко

(риногенного – от носа) синусита, при одонтогенном присутствуют ДВА источника воспаления: первый – это источник со стороны полости рта (например, больной зуб), а второй – неработающее в результате воспаления соустье верхнечелюстной пазухи. Таким образом формируется замкнутый круг: в пазуху постоянно поступает патогенная флора со стороны зубов, при этом соустье не функционирует, не давая пазухе очищаться. Если устранить только один источник, например, удалить воспаленный зуб, то инфекция все равно останется из-за неработающего соустья. Или наоборот: если восстановить работу соустья хирургическим путем, то источник со стороны зуба все равно будет поддерживать воспаление в пазухе.

Поэтому для успешного лечения необходимо убрать оба источника воспаления: лор устраняет воспаление в области соустья пазухи, стоматолог – со стороны полости рта. Принципиальное значение имеет и последовательность лечения.

Симптомы одонтогенного синусита

Проявления одонтогенного синусита могут быть очень разнообразными: от выраженной боли в области щеки и обильных гнойных выделений из носа до мало беспокоящего стекания отделяемого по задней стенке глотки и полного отсутствия симптомов. С трудом поддается объяснению, почему при выраженном гнойном одонтогенном синусите с полным заполнением верхнечелюстной (гайморовой) пазухи у некоторых пациентов нет никаких проявлений. Но, несмотря на их отсутствие, это воспаление крайне опасное. Отсутствие симптомов создает ощущение ложного благополучия у самого пациента, а зачастую и у лечащего врача, что может привести к несвоевременному лечению и серьезным осложнениям. Известны случаи менингита, абсцесса орбиты и других опасных осложнений, развившихся в результате воспаления зубов.

Важно: отсутствие или слабо выраженная симптоматика при наличии признаков одонтогенного синусита на компьютерной томографии не говорит о том, что лечение не требуется или его можно отложить.

Признаки, которые позволят заподозрить одонтогенный процесс:

• односторонний синусит – воспаление только правой или только левой пазухи (или нескольких пазух с одной стороны);

• зловонное отделяемое из носа. Некоторые пациенты внезапно начинали ощущать тухлый запах и тщетно пытались найти испортившийся продукт или дохлую мышь. И только когда они понимали, что запах преследует их постоянно, начинали осознавать, что источник на самом деле находится в носу;

• недавнее стоматологическое лечение – во многих случаях одонтогенному синуситу предшествовало удаление верхнего зуба;

• отсутствие эффекта от лечения синусита. Пациент внезапно заболевает синуситом, обращается к лор-врачу и исправно выполняет все рекомендации. Ему назначают один антибиотик, второй, третий, однако они не помогают. В этом случае необходимо исключить одонтогенный синусит;

• часто повторяющийся синусит, несмотря на правильное и полноценное лечение. На некоторое время симптомы синусита стихают, но потом вновь появляются.

В таких случаях компьютерная томография околоносовых пазух и верхних зубов позволит поставить окончательный диагноз.

Почему лечение одонтогенного синусита может быть неэффективным?

1. Поздняя диагностика: в отличие от обычного, проявления одонтогенного синусита могут быть крайне скудными. Нередки случаи полного отсутствия симптомов при выраженном гнойном синусите.

2. Неполная диагностика, когда причина не была определена как одонтогенная. В результате пациенту назначают несколько курсов антибиотиков, даже проводят операцию на пазухе, но воспаление продолжается, так как не был устранен источник инфекции.

3. Лечение одонтогенного синусита только у одного специалиста – лор-врача или стоматолога, а успех лечения напрямую зависит от правильного взаимодействия этих специалистов.

Пять наиболее частых причин одонтогенного синусита:

1. Одонтогенные кисты, образующиеся в результате воспаления вокруг корней зубов или нарушения процесса формирования зубов.

2. Осложнение при удалении верхнего зуба – попадание флоры из полости рта в пазуху или случайное попадание в пазуху фрагмента корня зуба при удалении.

3. Попадание пломбировочного материала в пазуху при лечении каналов зубов.

4. Образование сквозного отверстия между пазухой и ротовой полостью – так называемого ороантрального свища (от лат. оre – полость рта, antrum – полость пазухи).

5. Синусит как осложнение дентальной имплантации и синус-лифтинга.

Рассмотрим причины одонтогенного синусита более подробно.

Синусит, связанный с одонтогенной кистой

Существуют воспалительные и невоспалительные одонтогенные кисты. И в первом, и во втором случаях они всегда связаны с причинным зубом, так как формируются из его тканей. В первом случае киста образуется в результате хронического воспаления вокруг корня зуба, так называемого апикального периодонтита, который при отсутствии лечения превращается в кисту, а затем – в абсцесс. Постепенно разрастаясь, киста может достигать внушительных размеров, приподнимая нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи и разрушая костные ткани вокруг. На КТ может сложиться впечатление, что киста находится в гайморовой пазухе, но на самом деле это не так – она лишь приподнимает ее стенку. Синусит может возникнуть на любой стадии воспаления вокруг корня зуба.

Невоспалительные кисты формируются в результате нарушения развития зачатков зубов и с воспалением никак не связаны, однако, постепенно увеличиваясь в размере, могут привести к синуситу.

Миф: гнойный процесс в гайморовой пазухе может перекинуться на корень зуба и вызвать в нем воспаление.

Ответ: вопреки ошибочному мнению, воспаление из пазухи не может распространиться на корень зуба, процесс всегда идет от зуба к пазухе.

Определить воспаление вокруг корня зуба поможет компьютерная томография – это самый чувствительный метод диагностики. Как вы уже знаете из предыдущей главы, лор-врачи применяют компьютерную томографию для диагностики синусита в неясных случаях или если процесс стал хроническим. Но на КТ околоносовых пазух видны не только нос и пазухи, но и верхние зубы. Если лор-врач знаком с базовыми принципами диагностики воспаления зубов, то для него не составит сложности заподозрить одонтогенный источник и направить пациента к стоматологу для точной диагностики. К слову, ежедневно рассматривая десятки компьютерных томограмм, я всегда обращаю внимание на состояние зубов, даже если на тот момент это не имеет отношения к пазухам. Если проблемы есть, я всегда сообщаю пациенту, что ему следует обратиться к стоматологу. Это уже стало у меня привычкой.

В гайморовых пазухах чаще всего встречаются обычные (так называемые ретенционные) кисты, которые на КТ имеют округлую форму с четкими границами. Я не раз сталкивалась с тем, что коллеги ошибочно принимали такую кисту за одонтогенную. Но у последней имеются два принципиальных отличия.

Отличия одонтогенной кисты на компьютерной томографии:

• «костная» оболочка – стенка верхнечелюстной пазухи;

• связь с причинным зубом.

Важно: как и в оториноларингологии, в стоматологии КТ по сравнению с обычным рентгеном имеет большую информативность при диагностике заболеваний зубов.

Бывает, что при одонтогенном синусите пациента беспокоит только зубная боль, и он прямиком идет к стоматологу. При обследовании зубов, в частности на компьютерной томографии, в область исследования попадают нижние отделы верхнечелюстных пазух, что позволяет сразу определить: воспалительный процесс уже не ограничивается зубом, а распространился в пазуху. В этом случае перед началом лечения важно направить пациента к лор-врачу и обсудить общую