Почему не дышит нос. Насморк, искривление носовой перегородки, гайморит – как правильно лечить - Ксения Эльдаровна Клименко

Если в пазухе воспаление минимальное, то лор-врач ограничится консервативными методами и отправит пациента к стоматологу. Но если процесс зашел далеко и распространился на соустье или даже на другие пазухи, то начинать с лечения зубов не всегда правильно. Все зависит от того, какой метод выберет стоматолог: удаление зуба, пломбирование каналов (эндодонтическое лечение) или удаление только воспаленной верхушки корня зуба (апикальная хирургия). Если стоматолог решит, что зуб нужно удалить, то при удалении на фоне гнойного воспаления пазухи есть риск образования отверстия между лункой зуба и пазухой с формированием свища. Поэтому, чтобы минимизировать этот риск, лечение следует начинать с очищения пазухи у лор-врача (проводится эндоскопическая операция на пазухе с восстановлением вентиляции и дренирования), а только потом удалять зуб и ушивать отверстие между лункой зуба и пазухой. Если в одной клинике работают и лор-хирург, и ЧЛХ, то лучше все сделать за одно вмешательство.

Если стоматолог примет решение зуб перелечить, то лечение он может начинать незамедлительно. Поскольку процесс перелечивания зуба занимает достаточно много времени, а эффект можно оценить не ранее чем через шесть месяцев, лор-врач также принимается за лечение сразу. Назначаются антибиотики, а при их неэффективности проводится эндоскопическая операция на пазухе. Не стоит ждать результата стоматологического лечения при выраженном одонтогенном синусите, так как без лечения гнойный синусит опасен осложнениями.

Важно: не торопитесь удалять воспаленный зуб. Современные методы эндодонтического лечения под микроскопом позволяют лечить и сохранять зубы даже в запущенных случаях. Обратитесь за вторым мнением к стоматологу-терапевту (эндодонтисту).

Случай из практики

Одним из первых проявлений одонтогенной кисты может быть безболезненное выбухание в области десны или твердого нёба (область верхней челюсти с внутренней стороны зубов). Это возникает в том случае, когда киста достигла больших размеров и разрушила окружающую кость. Недавно к нам обратился молодой человек, студент медицинского вуза. Он настолько погрузился в учебу, что не придалзначения выбуханию твердого нёба, которое то увеличивалось, то уменьшалось в размере в течение последних трех лет. К нам же он обратился с выраженным отеком щеки, головной болью и обильными гнойными выделениями из носа. На КТ были классические признаки большой одонтогенной кисты верхней челюсти, которая разрушила кость и вызвала воспаление в пазухах. Воспаление было настолько сильным, что охватило не только верхнечелюстную пазуху, но и распространилось на решетчатые и даже лобную пазухи. Не дожидаясь еще бо́льших осложнений, пациента повезли в операционную. Операция проводилась командой в составе оториноларинголога и стоматолога и включала эндоскопическую операцию на верхнечелюстной, решетчатых и лобной пазухах через нос, удаление кисты вместе с причинным зубом и пластику ороантрального сообщения со стороны десны. Если бы пациент обратился раньше, можно было бы обойтись только удалением зуба и оболочки кисты в кресле у стоматолога. Уже прошло больше полугода, и теперь пациенту предстоит дентальная имплантация. О ней мы поговорим позже.

Одонтогенный синусит, возникший в результате лечения или удаления верхних зубов

Поскольку верхние зубы граничат с верхнечелюстной пазухой, лечение или удаление зубов также может сказаться на работе пазухи. Зубы могут иметь длинные, тонкие изогнутые корни, хрупкую структуру из-за воспаления или предыдущего лечения, нетипичное расположение, что при удалении может способствовать отрыву корня или его части и попаданию их в гайморову пазуху. При пломбировании каналов зубов часть пломбировочного материала также может оказаться в пазухе. Если попавший в пазуху фрагмент небольшой, то есть шанс, что пазуха самостоятельно избавится от него за счет движения микроскопических ресничек слизистой (мукоцилиарного клиренса). Однако, если этого не происходит или попавший предмет имеет размер больше 2–3 мм, такое инородное тело может вызвать гайморит. Даже если удаление зуба прошло без осложнений, все равно может развиться гайморит из-за проникновения флоры полости рта в пазуху через микроразрывы слизистой оболочки. К счастью, такие осложнения возникают редко, но от них никто не застрахован. Если стоматолог прогнозирует, что удаление зуба связано с риском инфицирования пазухи, он назначит антибиотик для профилактики.

Важно: если после удаления или лечения зуба у вас появились заложенность носа, боль в области щеки, выделения из носа или неприятный запах в носу, обязательно сообщите об этом своему стоматологу. Во время начатое лечение в большинстве случаев позволяет победить воспаление в пазухе без операции.

Формирование ороантрального свища

Ороантральный свищ (или ороантральная фистула) – это стойкое сообщение (отверстие) между полостью рта и гайморовой пазухой, внутренняя часть которого покрывается слизистой оболочкой, формируя свищевой ход. В большинстве случаев свищ возникает в результате удаления верхнего зуба, корни которого находятся в пазухе, либо когда воспалительный процесс разъел косточку между зубом и пазухой. В этом случае при удалении зуба с большой долей вероятности возникнет сквозное отверстие. Поскольку зарастать оно будет несколько дней, есть вероятность, что через него в пазуху попадет инфекция и возникнет гайморит. В этом случае гнойный процесс в пазухе будет препятствовать зарастанию отверстия, что может привести к формированию свища. Важно при возникновении отверстия во время удаления зуба сразу ушить слизистую, обеспечив герметичность пазухи. В этом случае вероятность появления свища минимальная.

Первые признаки того, что возникло отверстие между лункой зуба и пазухой:

• свист, бульканье или ощущение движения воздуха в области удаленного зуба при дыхании, высмаркивании, глотании;

• попадание жидкости в нос при употреблении напитков.

Самым простым методом диагностики, которым пользуются стоматологи для выявления этого дефекта, является проба Валсальвы: необходимо зажать нос и одновременно попытаться сделать через него выдох, не давая воздуху выходить. Если отверстие есть, то будет слышно, как воздух выходит через лунку зуба.

В более поздние сроки, примерно через 3–4 недели, эти симптомы могут смениться ощущением неприятного запаха в носу, стеканием отделяемого по задней стенке глотки, ощущением неприятного привкуса в области лунки удаленного зуба и другими признаками синусита.

Движение воздуха через лунку и попадание жидкости в нос могут прекратиться, но вовсе не из-за того, что отверстие заросло, а из-за возникшего воспалительного отека слизистой гайморовой пазухи, которая прикрыла отверстие, создав ощущение благополучия. По этой же причине не будет работать и проба Валсальвы.

Важно: если после удаления верхнего зуба (с 4-го по 8-й) возникли признаки перфорации пазухи, необходимо сразу обратиться к стоматологу и оставаться у него под наблюдением до полного заживления.

Если все же свищ сформировался, то в подавляющем большинстве случаев он сопровождается воспалением верхнечелюстной пазухи, и снова возникает замкнутый круг: воспаление в пазухе не дает зажить свищу, а свищ не дает излечить синусит даже с