Исповедь кишечника. Научные откровения гастроэнтеролога и эндокринолога о микробиоме, пищевых грехах и о том, как с ними жить - Софья Сергеевна Приказчикова

Точно диарея, если:

• стул чаще 3 раз в сутки;

• «льет как из ведра» – стул водянистый и неоформленный. Про «колбаски» можно забыть;

• часто сопровождается болью в области пупка;

• сложно контролировать, позывы экстренные вплоть до недержания.

Диарея < 2 недель – острая.

Диарея > 2 недель – хроническая.

Рэд- (в данном случае – браун) флаги:

• кровь или гной в стуле;

• сильное обезвоживание (снижается тургор кожи – после щипка еле расправляется, сухость слизистых, нет мочеиспускания больше 12 часов, спутанность сознания);

• потеря веса;

• нестерпимая боль;

• высокая температура (>38°С).

Браун-флаг – повод срочно звать доктора.

ОТКУДА ДИАРЕЯ?

• Вирусы (ротавирус, норовирус, аденовирус). Воспаляют кишечный эпителий. И всасывание воды нарушается. Вместо обычного она выливается из того места, о котором не принято говорить вслух. Да и перистальтика усиливается.

• Лечение антибиотиками. Нарушается микробиом. В чужой монастырь, как говорится. Полезных бактерий становится мало, а вредные норовят воспользоваться ситуацией. Плюс некоторые антибиотики ускоряют моторику.

• Бактерии (эшерихии, шигеллы, самльмонеллы, клостридии и много кто еще). Бактерии настолько токсичны, что стимулируют образование лишней воды. Подло повреждают клетки кишечника. А еще вызывают иго. Не татаро-монгольское, но тоже зрелищно. Нарушают микробиоту. Нормальных бактерий мало, а токсиков много. И водянистого кала (а когда у токсиков было по-другому?).

• Лактазная недостаточность. Мало фермента лактазы. Лактозу в тонком кишечнике расщеплять некому – бо́льшая часть остается непереваренной. В толстом кишечнике она притягивает воду. А от суеты местных бактерий только газы. Диарея. Еще и пенистый стул.

• Заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия). Болезнь Крона: воспаление + сужение кишки + нарушенный микробиом = всасывание воды страдает, бактерии творят что хотят, пища идет быстро из-за сужения. Язвенный колит: язвы и эрозии мешают всасыванию воды. Еще в стуле кровь. А ложные позывы (тенезмы) только добавляют радости. Целиакия: кишечные ворсинки повреждены и не могут нормально всасывать ни углеводы, ни жиры. Непереваренная пища действительно объемная.

• Функциональная история (СРК). Кишечник очень чувствительный. На все реагирует остро и хаотично. Маковая росинка? А он думает: три литра молока. Отсюда и ложные позывы. И ускоренная перистальтика (а, порой, наоборот, замедленная – по настроению).

• Операции (синдром короткой кишки, холецистэктомия – хологенная диарея). После удаления части тонкой кишки всасывание воды, жиров и прочего нарушается. Все лишнее рвется наружу. А после удаления желчного пузыря, желчь (особенно на жирную пищу) стекает из печени прямо в кишечник. Раздражает его. Отсюда и хологенная диарея.

КУДА КОПАТЬ?

Нормально, если доктор назначает исследования кала на:

• кишечные инфекции (клостридии);

• скрытую кровь;

• паразитов (лямблии);

• кальпротектин;

• желчные кислоты;

• эластазу;

• тест на СИБР;

• анализ кала методом PARASEP;

• колоноскопию.

НЕнормально, если посылает на:

• копрограмму;

• кал на дисбактериоз;

• ХМС по Осипову;

• колонофлор-16;

• антитела класса IgG к панели пищевых аллергенов.

КАК БЫТЬ?

Любая диарея – необходимо восполнение потерянной жидкости.

Противодиарейные?

Звучит логично, но не всегда к месту. При кишечной инфекции могут затянуть выздоровление. А вот при воспалительных или функциональных заболеваниях кишечника – выход.

Сорбенты?

Возможно, но необязательно. От сорбентов толку мало, потому что они впитывают все в себя и тормозят моторику. Могут рассматриваться в лечении при функциональных расстройствах.

Противорвотные, жаропонижающие?

При необходимости.

Антибиотики?

По назначению врача.

Лактаза?

При лактазной недостаточности попробовать можно. А безлактозные продукты вообще мастхэв.

Антидепрессанты?

При функциональных заболеваниях назначает врач.

Секвестранты желчных кислот? [11]

При хологенной диарее – вещь.

Пробиотики?

Возможно, но доказательность низкая.

ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

«Раз в жизни на море, и то в штаны наложил», – так начинаются истории про диарею путешественников (ДП).

Это она, если:

• погода прекрасная, отпуск, свобода;

• жидкий стул ≥ 3 раз в сутки;

• «крутит» живот;

• тошнит;

• лихорадка.

Это случается в путешествии из-за закона подлости и:

• еды (особенно уличной);

• воды (особенно из чудодейственных источников);

• невозможности банально вымыть руки.

У местных же, даже в эндемичных районах, есть иммунитет. Они могут не мыть руки, пить из грязных луж и есть хрючево, которое замесили прямо рядом с канавой. Почему? Потому что местные так живут каждый день. Адаптировались к самым отпетым штаммам бактерий из родных луж и канав.

Туристы же, как правило, люди нежного душевного и кишечного устройства. Им бактерии (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы), вирусы (ротавирус) и простейшие (лямблии) реально могут подгадить в отпуске. Можно успокоиться мыслью, что все это – знакомство с новой микробиотой. На деле же диарея диареей. С водянистым стулом и всеми прелестями. Шигелла еще и кровь в стуле может оставить.

Чек-лист «Как сохранить честь смолоду и в путешествии?»

• Пить бутилированную воду. Забыть про фонтанчики и источники. Если бутилированная вода пахнет местной канавой, лучше предпочесть минералку.

• Выучить фразу «не кладите лед, пожалуйста» на нужном языке. Напитки с добавлением льда – частая причина ОКИ (острых кишечных отравлений).

• Носить с собой антисептик и мыть руки по возможности.

• Кушать только термически обработанную пищу. Никаких «лучший тартар на этой улочке!».

• Мыть фрукты. И отдавать предпочтение тем, которые можно почистить самостоятельно (как банан).

• Даже под душем не терять бдительность: держать рот закрытым, воду не глотать.

• Прививать детей перед поездкой (если подходят по возрасту).

• Собрать аптечку с противодиарейными, восполняющими жидкость, противорвотными и прочим.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

В античные времена стыдливо шептали об «истерической болезни живота».

В средневековой Европе туманно ссылались на «меланхолию желудка».

В современной России гордо называют себя СРКшником.

[Реальное заболевание толстого кишечника. Не головного мозга.

Органических причин нет, но болит долго и сильно.

Вздувает. Может быть диарея. А может – и запор.

Дискомфортно.]

Если бы Гастре жил в античные времена, исповедь была бы такая:

– Гастре! Каюсь. Дух мой истерзан. Чрево волнуется. И от хлеба, и от вина – одно лишь страдание. Видно, Боги гневаются.

– Да смилостивятся над тобой небеса, дитя! Чувствую избыток черной желчи. Вижу, меланхолия одолела твои внутренности. Да и стул твой то тверд, как камень Кроноса, то жидок, как воды Стикса.

– Спаси, мудрейший! Я лишь кишка в бренном теле госпожи своей.

– Вели госпоже избегать свежего хлеба и бобов, дочь моя. Ибо они рождают ветры. А гуморы уравновесь кровопусканием.

Гастре сегодня сказал бы: «Не гуморы, не меланхолия, а синдром раздраженного кишечника. И никакого кровопускания!»

ЭТО СРК, ЕСЛИ…

Критерий I – Боль в животе.

Если боли нет, скорее всего, и СРК нет. Болеть может и каждый день, и через день. Может сильно, а может слабо. Сегодня слева, завтра справа. Но болеть должно. Хотя бы