Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

В первые дни жизни ребенку проведут небольшое обследование: анализ крови, неонатальный скрининг (кровь из пятки на тяжелые врожденные заболевания), аудиотест (первичную проверку слуха), иногда кардиоскрининг (исключение врожденного порока сердца), а если это прописано в контракте, то и всяческие УЗИ. Отказываться от этого тоже нет никакого смысла: вреда ребенку они не причинят[76].

Очень важно, чтобы ребенок внутримышечно или перорально получил в роддоме витамин К. Об этом – в следующей главе.

Если у ребенка выраженная желтуха, его могут положить под синюю лампу. Кроме того, в ряде случаев ему могут внутривенно вводить жидкости и антибиотики. Бояться не надо, это не означает, что дальше в течение жизни у него будут какие-то проблемы. Просто ему временно нужна помощь. Если выявится что-то более серьезное и понадобится перевести ребенка в больницу на второй этап выхаживания, подробности вам расскажет врач-неонатолог.

Глава 17. Маленькая профилактика большой проблемы, или Сказ о витамине К

Об этом мало известно не только пациентам, но почему-то и врачам. Есть такой витамин К, крайне важный для работы свертывающей системы крови. У него есть и другие эффекты, но этот самый значимый. Обычно мы не слышим об этом витамине, потому что с его синтезом прекрасно справляются бактерии нашего кишечника. Однако младенцам, чей кишечник только заселяется, витамина К может не хватать. Иногда так сильно, что развивается опасное заболевание – витамин-К-дефицитная коагулопатия (ВКДК), которая раньше называлась геморрагической болезнью новорожденных. Разъясню: коагулопатия – это нарушение свертывания, геморрагическая – связанная с кровоточивостью.

Физиологический дефицит витамина К связан с тем, что он плохо проходит через плаценту, мало содержится в грудном молоке и пока мало производится микрофлорой кишечника. Кроме того, при грудном вскармливании в кишечнике преобладают бактерии, производящие мало витамина К, редкое преимущество у искусственников. Поэтому во всех развитых странах проводится тотальная профилактика ВКДК: все новорожденные получают витамин К сразу после рождения. В разных странах схемы различаются, но все они более-менее одинаково эффективны. Благодаря этому ВКДК там практически не встречается и не является значимой темой для обсуждения: проблемы просто нет. У нас же есть два больших провала: во-первых, витамин получают далеко не все, а только дети из мифической «группы риска». А во-вторых, у нас используется синтетическая малоэффективная форма витамина К3 под торговым названием Викасол. Это гораздо лучше, чем ничего, но хотелось бы более современного подхода.

Прежде чем рассказать, что же делать, постараюсь донести, почему это важно.

Есть три формы ВКДК: ранняя, классическая и поздняя. Ранняя развивается в первые 24 часа жизни и связана обычно с холестазом беременных или с приемом матерью в третьем триместре препаратов, снижающих витамин К: противоэпилептических, противотуберкулезных, антикоагулянтов, антибиотиков, больших доз витамина Е. То есть при здоровой беременности предпосылок к ранней форме нет. Ранняя ВКДК характеризуется тяжелыми геморрагическими синдромами (кровотечения и кровоизлияния), и с ней имеют дело неонатологи и реаниматологи роддома.

Классическая форма развивается на первой неделе жизни, и ей подвержены до 1,7 % новорожденных, не получивших профилактику. Эта форма относительно легкая (и распознают ее легче других). При ней возникают синяки и гематомы (например, в месте введения гепатитной вакцины), носовые и пупочные кровотечения, кровотечения из места инъекций или операций (обрезание). Для этой формы очень характерны желудочно-кишечные кровотечения, характеризующиеся кровавой рвотой и стулом с кровью. Кровоизлияния в центральную нервную систему случаются, но нечасто.

Поздняя форма относительно редка, но очень тяжела. Она развивается на второй – двадцать четвертой неделе жизни и поражает от четырех до семи на сто тысяч новорожденных, не получивших профилактику (примерно одного на 15–20 тысяч). Тем не менее лично я за свою практику встретил несколько десятков таких случаев – как в остром состоянии, так и с последствиями. И здесь стоит отвлечься и сказать, что страшно не только само это состояние, но и то, что его неверно интерпретируют врачи. У меня есть список из полутора дюжин больниц Москвы и ближайших окрестностей, которые не справились с диагностикой этого состояния. Подозревали и гемофилию, и онкологию, и остеомиелит (гнойную инфекцию кости), и даже списывали это на постпрививочную реакцию. При этом своевременность диагностики (в частности, анализ на протромбин, но не он один) сильно влияет на исход заболевания, потому что быстрое восполнение витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, а потом и самого витамина К позволяет сразу остановить процесс.

Проблема с поздней ВКДК заключается в том, что более пятидесяти процентов кровоизлияний при ней происходит в головной мозг, а смертность достигает, по разным данным, от 20 до 50 % (хотя последняя цифра, конечно, не относится к Москве и продвинутым регионам). Около 60 % кровоизлияний в центральную нервную систему разрешаются без последствий, но остальные 40 % означают различные неврологические нарушения, включая эпилепсию и синдром ДЦП.

Основные проявления поздней формы ВКДК – это рвота, выбухание родничка, бледность, снижение аппетита, судороги, кровотечения из носа, слизистых, пупка, множественные синяки и гематомы, кровотечения из мест инъекций, прожилки крови при срыгивании и в стуле. Очень часто болезнь проявляется при взятии крови из пальца и вакцинации от гепатита В в один месяц.

Я не рекомендую брать кровь из пальца у здорового ребенка до года, но нельзя не признать, что первое проявление ВКДК от укола лучше, чем при кровоизлиянии в мозг. Однако еще лучше – профилактировать ВКДК, уничтожая проблему на корню.

Последнее, что надо упомянуть: симптоматика ВКДК может развиваться вследствие вторичного дефицита витамина К. Это дефицит, который развивается не по физиологическим причинам, описанным выше, а из-за какой-то патологии. Недостаток витамина К может развиться при инфекционной диарее, при различных энтеропатиях, когда нарушено всасывание жиров и, соответственно, жирорастворимых витаминов, при нарушении экскреции билирубина в желчевыводящих путях, а также при первичных гепатитах. Кроме того, к дефициту витамина К может привести прием препаратов, описанных ранее (при ранней форме ВКДК).

Итак, что же делать. Всего, что описано выше, легко избежать. Профилактика ВКДК, на мой взгляд, должна быть стопроцентной.

Беременные, которым требуются препараты, снижающие витамин К, а также с холестазом беременных или перенесшие кишечную инфекцию, в течение всего III триместра должны получать 5 мг витамина К в день через рот. Перечень препаратов повторю для тех, кто забыл: противоэпилептические, противотуберкулезные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е.

Новорожденные должны получать витамин К в роддоме. В развитых странах есть две опции. Где-то витамин К1 вводят 0,5–1 мг внутримышечно однократно. Это инвазивно, но достаточно эффективно. Где-то тот же витамин вводится через рот по разным схемам. Я для себя выбрал такую: 2 мг при первом кормлении, затем в первую, четвертую и восьмую неделю. У этой схемы есть противники в тех странах, где хуже, чем у нас, организовано динамическое наблюдение новорожденных, потому что родители забывают давать препарат. У нас же эта схема, на мой