Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

сказано, с возрастом иммунитет становится активнее, и некоторые прививки нужно делать меньше раз, если мы начинаем позже. К таким относятся, в частности, пневмококк, менингококк и гемофильная инфекция. Однако надо помнить, что в целях уменьшения количества уколов мы отсрочиваем защиту, ведь инфекции не будут ждать, пока ребенку исполнится два года.

Кроме того, для некоторых вакцин происходит обратная ситуация. Комбинированные вакцины применяются только у маленьких детей, а детям постарше приходится вводить тот же набор в несколько уколов. Поэтому снизить количество уколов получится, только отложив вакцинацию максимум на год-два, потом число уколов снова растет.

Экономия. Следствием из предыдущего пункта является снижение затрат на вакцинацию, если она проводится в частных учреждениях. Например, в Москве цены на Менактру крутятся около 10 000 рублей. Может возникнуть закономерное желание сэкономить и подождать до двух лет, ведь тогда ее надо вводить не дважды, а всего один раз. Однако ни один человек, видевший фотографии детей с менингококцемией (как минимум треть этих детей погибает, причем чаще всего в течение первых суток от начала заболевания), не усомнится в необходимости своевременной вакцинации этой прививкой. Желание сэкономить может выглядеть выигрышным только в краткосрочной перспективе.

Больше плюсов у отложенной вакцинации нет.

Иногда в плюсы отложенной вакцинации заносят наблюдение за здоровьем ребенка в первый год его жизни. Мол, если у ребенка есть врожденные заболевания, то, начав прививать до их проявлений, мы можем как-то навредить. Здесь надо знать, что если заболевание есть, оно проявится независимо от прививки. Хотя прививка может в редких случаях послужить триггером, она не является причиной. Триггером может с той же вероятностью послужить любая ОРВИ (а ОРВИ неизбежны), а невакцинирование детей с врожденными заболеваниями подвергает их особенному риску: таким детям еще опаснее болеть инфекциями. Поэтому наблюдение за здоровьем на первом году никакой пользы не несет, но может причинить вред, подвергая ненужной опасности из-за отложенной вакцинации.

Выводы

Выводы делайте сами. Лично мне кажется очевидным, что отложенная вакцинация – это вредительство, которое, к несчастью, часто поддерживается людьми, обладающими медицинским дипломом. Помните, что и ваш акушер-гинеколог, и невролог, и узист, и хирург, и какие-либо еще врачи, без веских аргументов утверждающие, что с вакцинацией надо повременить, недостаточно компетентны, чтобы давать такие советы, и тем более не имеют права официально давать медотвод.

Глава 37. В двух словах об инфекциях и прививках от них

Постараюсь обойтись минимумом цифр, потому что статистика признана не самым убедительным способом рассказать о прививках. Про прививку от ветряной оспы и ВПЧ я расскажу отдельно в следующей главе.

Туберкулез (БЦЖ)

Вакцина от туберкулеза – одна из самых старых, скоро она будет отмечать столетний юбилей. Несмотря на это, ее эффективность до сих пор недостаточно изучена. Известно, что она сильно различается в разных исследованиях, вероятно из-за особенностей микобактерий туберкулеза или генетических различий между популяциями. Многие страны не используют эту вакцину рутинно, однако в России, стране с широким распространением туберкулеза, мы не можем себе этого позволить.

Важно понимать, что БЦЖ не спасает от туберкулеза. Практически все мы рано или поздно инфицируемся этой микобактерией, хотя и не заболеваем. Кроме того, неизвестно, насколько она защищает (и защищает ли вообще) от туберкулеза легких или туберкулеза кости. Основная задача вакцинации БЦЖ – это предотвращение туберкулезного менингита, которым страдают в основном дети до года, и диссеменированных (распространенных) форм туберкулеза. И это уже немало. Если бы БЦЖ защищала от туберкулеза, нам бы не было необходимости проводить скрининг в виде пробы Манту или Диаскинтеста.

БЦЖ – довольно реактогенная вакцина и относительно нередко приводит к осложнениям. (Средний педиатр за свою карьеру ни разу не сталкивается с осложнениями от большинства прививок, а холодный абсцесс после БЦЖ видел почти каждый.) Чаще всего это воспаление лимфоузлов при вакцинации в роддоме и холодный абсцесс при вакцинации в поликлиниках. Последнее осложнение – специфический туберкулезный гнойник – возникает в основном при нарушении техники введения вакцины: когда она попадает не внутрь кожи, а под нее.

Именно поэтому я рекомендую делать БЦЖ в роддоме: у медсестер там хорошо набита рука и им проще удержать ребенка для точного введения. По американским данным, при первичной вакцинации в поликлинике холодный абсцесс развивается примерно в четырех случаях на десять тысяч вакцинаций. С учетом качества обучения и контроля в нашей системе здравоохранения, думаю, у нас этот показатель в несколько раз выше. Если сделать БЦЖ в роддоме не вышло, лучше сделать ее в специализированных центрах, а не в поликлинике, и как можно скорее. Если успеть до двух месяцев, то проба Манту не нужна, а вот после – перед прививкой пробу надо сделать. БЦЖ делается только при отрицательном результате.

Если вы запоздали с БЦЖ, нет необходимости начинать вакцинацию с нее. Лучше сделать следующие прививки, а в промежутках между ними найти время для пробы Манту и БЦЖ. Надо помнить, что и проба, и БЦЖ должны отстоять от других прививок минимум на 28 дней. Между пробой и БЦЖ должно пройти от 3 до 14 дней.

В ранних изданиях «Федиатрии» я писал, что БЦЖ не имеет смысла делать после одного года. Однако обновленные рекомендации ВОЗ убирают эту верхнюю границу. Теперь БЦЖ рекомендуется в любом возрасте при условии отрицательной реакции Манту. Интересно, что у БЦЖ описан неспецифический иммунный эффект, то есть эта прививка снижает риск не только туберкулеза, но и других инфекций, за счет общей активации иммунной системы.

Убедительных доказательств пользы ревакцинации БЦЖ нет, поэтому проводить ее в семь или четырнадцать лет я не рекомендую.

Гепатит В

Одно из самых легких решений в медицине – это решение о вакцинации от гепатита В. Как вы помните, принимая решение, врач оценивает на умозрительных весах риски от различных вариантов. Как выглядит принятие решения в этом случае?

Прививка – это три укола в течение полугода. Вакцина дешевая и ничтожно редко вызывает реакцию. Лично я за долгую историю иммунизации видел реакции на любую вакцину, кроме вакцин от гепатита В и гепатита А. В редких случаях инъекция может спровоцировать манифестацию[112] состояний и заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови (ВКДК, гемофилии, тромбоцитопении), но это даже неплохо: значительно хуже, когда они манифестируют пупочным или желудочно-кишечным кровотечением или вообще кровоизлиянием в мозг. То есть у вакцины практически нет серьезных минусов – кроме болезненности уколов.

Гепатит В – это смертельная неизлечимая (в отличие от гепатита А или гепатита С) медленная инфекция. Это значит, что, однажды заразившись вирусом гепатита В, вы уже от него никогда не избавитесь.

Гепатит В очень живуч. Он живет в окружающей среде семь дней (сравним с ВИЧ, который практически сразу разрушается и не передается через предметы). Это значит, что гепатит В может жить не только на медицинских инструментах, но и на одежде и других предметах. До трети носителей гепатита В не подозревают об этом,