Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

● Это минимизирует стресс. Ребенка в прививках в меньшей степени травмируют сами уколы, а в большей – весь антураж. Клиника, медсестры в халатах, прививочный кабинет, запах дезинфекции, а самое главное – ожидание укола гораздо страшнее самого укола. Выполнение нескольких прививок одновременно позволяет минимизировать все эти факторы. Меньше визитов, меньше ожидания, меньше стресса.

(Особенно это касается детей, которых приходится держать. Если ребенок смело, перебарывая себя, сам идет на прививки, то можно наградить его, делая меньше уколов. Это единственная ситуация, когда я задумался бы сократить количество вакцин. В любом случае я считаю полезной практику делать два укола одномоментно в две конечности. Если ребенок готов выдержать такое два раза подряд, лучше делать четыре, а не два.)

● Это минимизирует количество реакций. Как написано выше, исследования показывают, что количество одновременно сделанных прививок практически не влияет на вероятность развития реакции. Это значит, что реакция или разовьется, или нет – каждый раз. То есть если мы делаем 10 прививок одновременно, то реакция или разовьется, или нет – однократно. А если мы делаем по одной прививке 10 визитов, то мы можем ожидать развития реакции 10 раз.

● Это экономит деньги (в частной медицине). Чем меньше визитов, тем меньше надо платить за предпрививочные осмотры. Кроме того, экономятся время и расходы на транспорт, хотя это уже менее существенный фактор. Сокращая количество вакцинальных приемов в 3–4 раза, можно сэкономить весомую сумму.

Конечно, на практике тут есть ограничения. Я крайне редко делаю больше четырех уколов, но это и требуется редко (чаще всего перед путешествием или поступлением в зарубежную школу, куда не берут недопривитых). Я делаю меньше, если родители не могут позволить себе такие разовые траты. Я делаю меньше, если это помогает сохранить мотивацию ребенка. Я делаю меньше, если это помогает повысить мотивацию родителя («плавный вход» в вакцинацию). Но в целом я за то, чтобы придерживаться рекомендаций из развитых стран. Они точно знают про прививки куда больше, чем наша слепая медицина.

Глава 34. Про анализы перед вакцинацией

Цитата для затравки:

Вакцины Календаря <профилактических прививок> применяются без предварительного проведения анализов (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте [110].

Начну с того, что график наблюдения за ребенком в первый год жизни, которым должны руководствоваться педиатры в поликлинике, включает четыре клинических анализа крови и мочи. Однако график этот, мягко говоря, избыточный. Например, в год ребенка должны осмотреть стоматолог, психиатр и уролог/гинеколог. При этом большинство таких специалистов даже не знает, как к годовалому ребенку правильно подойти, не то что диагностировать будущие нарушения прикуса или аутизм.

Так вот, здоровому ребенку вообще не надо сдавать анализы на первом году жизни. Первый общий анализ крови можно сделать около года, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется – anemia test [111], и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали.

Почему же не надо сдавать анализы перед прививками? Дело в том, что у большинства прививок противопоказания одни и те же, и всего их четыре.

1. Острое лихорадочное состояние. Это означает, что мы не делаем прививки в разгар инфекции. Когда температура снижается, можно прививать, даже если сохраняются кашель и насморк. На практике мы этого обычно не делаем, а ждем еще несколько дней, чтобы не спутать повышение температуры в ответ на прививку с лихорадкой, вызванной осложнением инфекции.

2. Судороги. При этом детей с контролируемой эпилепсией можно и нужно прививать, убедившись в эффективности противосудорожной терапии.

3. Обострение хронических заболеваний. Это понятие оставляет широкое место для спекуляций. Сюда впихивают и атопический дерматит, и анемию, и доброкачественную нейтропению детского возраста – и дают медотвод. Конечно, тяжелые обострения надо учитывать, но в большинстве случаев речь не о них. Атопический дерматит относительно легко поддается контролю, и обострения убираются довольно быстро. Легкая анемия и умеренная нейтропения тоже не являются противопоказаниями. Про дисбактериоз и прочие советские фантазии я даже писать не буду.

4. Тяжелая реакция на предыдущее введение той же вакцины. Тут все ясно. При этом реакция на одну вакцину – не противопоказание против другой.

У живых вакцин появляется еще пятое противопоказание – иммунодефицит, связанный с болезнью иммунной системы или лечением (например, большими дозами гормонов или химиотерапией). Эти состояния настолько отчетливы, что всегда проявляются клинически, а не находятся случайно по анализам.

Итак, есть четыре или пять противопоказаний – и ни одно из них не выявляется анализами крови и мочи! Да, анализы могут отразить инфекционный процесс и тяжелую анемию, но в таком случае мы и так уже выявим эти состояния по клинической картине и примем решение не прививать до назначения анализов. А такого, чтобы эти рутинные анализы выявили противопоказание, которое никак не отражается клинически (то есть внешне), просто не может быть.

Вывод простой. Если от вас требуют проведения клинических анализов мочи и крови перед прививкой, то это либо неграмотность врача, либо развод на деньги, если речь идет о частной клинике. В любом случае можно зачитать врачу цитату, стоящую в начале этого текста, и спросить, на каком основании и с какой целью он требует сдачи этих анализов.

Не колите своих детей почем зря!

Глава 35. Вокруг вакцинации

Очень часто родители интересуются, как готовиться к вакцинации. Нужно ли пить антигистаминные препараты? Нужно ли ждать, когда ребенок будет полностью здоров? Стоит ли применять обезболивающие гели с лидокаином, чтобы снизить болезненность укола?

На мой взгляд, к вакцинации надо готовиться только тогда, когда на прививку идет уже сознательный малыш. И подготовка эта заключается только в договоренности с ним. Я считаю, что нехорошо огорошивать маленького человека тем, что ему сейчас без предупреждения сделают укол или два. Доверие очень легко потерять, а заслужить его – это большой труд, особенно когда контакт ограничен временем приема.

О прививках надо договариваться заранее и за них обязательно надо обещать награду. Причем пропорциональную травме: сколько уколов, столько и призов. Не надо бояться, что ребенок начнет злоупотреблять этим бартером: количество прививок ограничено. Это действительно неприятная процедура, и стойкость должна быть вознаграждена.

Что же касается всяких медицинских действий, то нет никаких доказательств, что какие-либо из них уменьшают вероятность развития постпрививочных реакций и осложнений. Тяжелые реакции и осложнения на прививки очень редки, и анализ таких ситуаций показывает, что для них нет никаких предикторов, то есть факторов, по которым можно предсказать или предположить более высокую вероятность развития неблагоприятной ситуации. Поэтому по принципу наименьшего вмешательства «на всякий случай» давать антигистаминные не нужно – даже аллергикам.

Снижение боли – это благородная цель. Наука изучает разные способы снижения боли. Рекомендуется