Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

поставленной экспериментатором на листе бумаги), узнавания времени на «слепом» циферблате, установки «стрелок» часов по вербальной инструкции.

Нейропсихологическое исследование стереогнозиса

Оценка производится с использованием методики узнавания реальных предметов с помощью осязания (при закрытых глазах).

Притактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). Различают следующие расстрой-

ства:

тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушени-

ем узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета и определения его функционального назначения;

тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспособностью определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета и его плотность.

Нейропсихологическое исследование нарушений

зрительного гнозиса

При данной патологии используется оценка узнавания реальных предметов, изображений предметов, наложенных друг на друга изображений предметов, изображений предметов с «недостающими» признаками или на «зашумленных рисунках», а также идентификация и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис оценивается на основании узнавания испытуемым знакомых лиц, идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении.

Наиболее часто встречаются следующие виды нарушений зрительного узнавания:

• предметная агнозия, при которой затрудняется узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. При этом тактильное опознание предметов не нарушается. Данный вид нарушения можно выявить с помощью пробы Поппельрейтера, по пробам с «недостающими» и «зашумленными» фигурами на рисунке;

• прозопагнозия — агнозия на лица, при которой пациент не способен узнать знакомых ему людей, определить индивидуальную принадлежность человека по изображению, не различает мужчину и женщину, особенности мимики, иногда нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале;

• цветовая агнозия характеризуется нарушением способности классифицировать цвета, подбирать одинаковые цвета и оттенки;

• симультантная агнозия проявляется нарушениями возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.

3.2. Этапы диагностики психических

расстройств и заболеваний

В результате умелого, тщательного, целенаправленного расспроса — беседы с больным врач-психиатр должен составить мнение о доминирующих на момент обследования симптомах — элементарных структурных единицах диагноза заболевания. Используя знания в области психиатрии, совокупность выявленных симптомов можно объединить в какой-либо из известных синдромов, а совокупность синдромов и особенности их смены в процессе течения болезни приведут врача к заключению и правильной диагностике имеющейся у пациента болезни.

Диагностика психических заболеваний, способ конструирования психиатрического диагноза традиционно состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов:

1. Определение уровня (регистра) выявленных психических расстройств.

2. Оценка преобладания экзогенно-органического, психогенного, эндогенного или личностного типа реакций.

3. Выявление причин заболевания.

4. Установление предварительного диагноза на основании особенностей клиники и динамики наблюдаемых расстройств.

5. Подтверждение диагноза с помощью параклинических методов исследования (неврологического, соматического, биохимического, электрофизиологического, экспериментально-психологического и др.).

Для проведения «диагностического поиска» с целью правильного конструирования диагноза заболевания в психиатрии необходимо знание некоторых принципиальных положений, следуя которым можно верно диагностировать заболевание. Важным в практическом отношении на первом этапе распознавания болезни является определение наблюдающихся уровней психических расстройств (первый этап диагностики).

Согласно понятиям отечественной психиатрической школы, все психические заболевания можно разделить на две группы: психические процессы (собственно психические заболевания) и психические состояния (психическую патологию). К психическим процессам относят психические болезни-расстройства, которые имеют склонность к развитию, внутреннему патокинезу. В эту группу включаются психотические расстройства различной этиологии, невротические и соматоформные расстройства. К психическим состояниям причисляют не изменяющиеся на протяжении времени расстройства «дефицитарного типа», при которых обнаруживается лишь исчезновение нормального функционирования психической деятельности, в то время как патологических «позитивных» симптомов не наблюдается. К этой группе относятся состояния врожденного и приобретенного слабоумия (умственная отсталость, деменции), личностные расстройства.

На первом этапе «диагностического поиска» методологически верным может считаться выявление психиатром симптомов заболевания и в первую очередь попытка классифицировать их по уровню (регистру) наблюдающихся психических расстройств. В связи с тем, что расстройства психической деятельности встречаются и при психических процессах, и при психических состояниях, выбор регистра нарушений ограничивается тремя понятиями: либо выявившееся расстройство можно отнести к психотическому уровню (психозу); либо к непсихотическому (невротическим, органическим непсихотическим, личностным нарушениям); либо к состояниям сниженного интеллекта (умственной отсталости, деменциям). Условно последнее состояние обозначено нами как «дефицитарный» (дементный) уровень психических расстройств (В. Д. Менделевич, 1986).

С целью определения указанных уровней важно знать, какие из симптомов преобладают в тех или иных случаях, что можно считать типичными параметрами того или другого уровня психических расстройств (таблица 12).

Таблица 12. Распределение нарушений по сферам психической

деятельности в зависимости от уровня расстройств

Уровеньрасстройств.

Сферапсих. деятельности

Психотический

Непсихотический

Дефицитарный

Расстройствамышления

***

**

*

Расстройствавосприятия

****

*

–

Расстройствасознания

****

–

*

Расстройстваинтеллекта

**

–

****

Расстройстваэмоций

***

***

*

Расстройствадвигательно-волевые

***

*

*

Расстройствапамяти

*

*

***

Расстройствавнимания

*

***

***

Примечание: при (****) — в подавляющем большинстве случаев расстройства указанных сфер психической деятельности встречаются при данном уровне психических расстройств, т. е. доказывают его наличие; при (***) — расстройства часто являются проявлением данного уровня психических нарушений; при (**) — иногда; при (*) — редко; при (–) — никогда.

Как видно из приведенной таблицы, для установления психотического уровня психических расстройств наиболее важным является определение в клинической картине пациента расстройств восприятия, сознания, мышления, эмоций и двигательно-волевой сферы. При этом другие нарушения также могут встречаться при психозах, но при их обнаружении следует иметь в виду и иной уровень психических расстройств.

Диагностика непсихотического уровня базируется на выявлении нарушений эмоций, внимания, мышления; определение «дефицитарного» (дементного) уровня основывается преимущественно на расстройствах собственно интеллекта и его предпосылок (памяти, внимания).

Рассматривая подробнее нарушения сфер психической деятельности, определим, какие из симптомов соответствуют тем или иным уровням психической патологии. Можно выделить следующие группы расстройств:

1) расстройства, наличие которых практически во всех случаях говорит об указанном уровне психических нарушений («определяющие симптомы»);

2) расстройства, наличие которых не всегда (часто) указывает на подобный уровень («относительно определяющие»).

При дальнейшем изложении расстройства, относительно определяющие уровень психических нарушений, будут описываться в той рубрике, в которой они могут считаться в большей степени определяющими, одновременно там же будут уточняться особенности этих нарушений при данных состоя-

ниях.

Расстройства мышления

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) бредовые идеи:

- бред отношения

- бред преследования

- бред физического воздействия

- бред величия

- бред ущерба

- бред ревности

- бред самообвинения, самоуничижения

- ипохондрический бред

- нигилистический бред, бред отрицания

- бред изобретений и открытий

- бред реформаторства

- любовный, эротический бред

- сутяжный, кверулянтский бред

- бред высокого происхождения

- бред метаморфозы (интерметаморфозы)

- бред одержимости

- религиозный бред

- бред дисморфоманический

2) разорванность мышления

3) бессвязность мышления

4) инкогеренция

5) вербигерация

6) символизм

б) «относительно определяющие симптомы»

1) сверхценные идеи (реформаторства, изобретений, открытий, отношений, ревности, ущерба, ипохондрические, сутяжные, кверулянтские и др.)

2) контрастные навязчивости

3) резонерство

4) ускорение темпа мышления (до «скачка идеи»)

5) шперрунг

6) ментизм

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) навязчивые идеи (обсессии)

2) навязчивые действия (компульсии)

3) навязчивые страхи (фобии): агорафобия, клаустрофобия, нозофобии (сифилофобия, канцерофобия и др.), танатофобия, пантофобия, фобофобия, дисморфофобия, ипохондрические навязчивые идеи

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) замедление темпа мышления

2) обстоятельность, ригидность, тугоподвижность мышления

3) персеверация

4) нарушение осмысления, анализа и синтеза, конкретность мышления

Расстройства восприятия

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) галлюцинации истинные, псевдогаллюцинации (сложные) зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактиль-

ные

2) деперсонализация и дереализация бредовые

б) «относительно определяющие симптомы»

1) галлюцинации элементарные простые (фотопсии, акоазмы, гипнагогические, гипнопомпические)

2) иллюзии