Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Восприятие и расстройства восприятия

В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свойства предметов или явлений, процесс восприятия демонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективной действительности. Общим для этих процессов является тот факт, что они начинают функционировать лишь при непосредственном воздействии раздражения на органы чувств. В отличие от ощущений, восприятие отражает предмет или явление в целом, в совокупности свойств. Восприятие представляет собой качественно новую ступень познания и не сводится к сумме отдельных ощущений. Этому способствует процесс объективизации, т. е. локализации воспринимаемых образов в пространстве. Именно процесс осмысленного синтеза образа предмета или явления при активном их отражении является основным при восприятии. Вследствие этого значимым становится выделение основных свойств образа, складывающихся в процессе и результате восприятия. Их насчитывается четыре: предметность, целостность, константность и категориальность. Предметностью называется способность человека воспринимать мир не в виде набора не связанных между собой ощущений, а в форме отделенных друг от друга предметов, обладающих определенными свойствами, вызывающими данные ощущения. Под целостностью восприятия понимается процесс, при котором воспринимаемый предмет, представленный неполным набором элементов, мысленно достраивается до целостной формы. Константность определяется как способность воспринимать предметы постоянными по различным параметрам (форме, цвету, консистенции, величине), независимо от меняющихся физических условий восприятия. Категориальностью называется способность человеческого восприятия обобщать, относить воспринимаемый предмет к определенному классу (именно вследствие данного свойства человеком в воспринимаемом предмете обнаруживаются типичные признаки, присущие предметам данного класса).

Перечисленные свойства восприятия обусловлены принципами восприятия предметов, обнаруженными М. Вертгеймером и описанными в гештальтпсихологии.

1. Чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются элементы, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ (принцип близости).

2. Похожие элементы обнаруживают тенденцию к объединению (принцип сходства).

3. Элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в эти фигуры, формы, контуры (принцип «естественного продолжения»).

4. Элементы зрительного поля имеют тенденцию к созданию целостного, замкнутого изображения (принцип замкнутости).

Восприятия, так же как и ощущения, распределяются по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии и психиатрии выделяется восприятие человеком времени, которое может существенно изменяться под влиянием различных патологических состояний и болезней, а также входит в структуры особенностей характера в виде такого качества, как структурирование времени. Не менее значимым является восприятие собственного тела и его частей.

Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют: иллюзии, галлюцинации, эйдетизм, дереализационные и деперсонализационные нарушения восприятия, агнозии.

Иллюзии — это искаженное восприятие реального объекта.

Галлюцинации — восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

Эйдетизм — след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

Иллюзии представляют собой отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа (восприятие висящего в шкафу пальто как реального человека на основании схожести контуров). В ряду зрительных особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта (трещины или рисунок на стене воспринимаются как образ животного). Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки (резкий шум за дверью может восприниматься как звонок в дверь в случае аффективной напряженности человека, крик на улице — как оклик по имени). Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса (появления «привкуса»); обонятельные иллюзии — запаха. В клинической практике нередко появление осязательных (тактильных, болевых, температурных) иллюзий, формирующихся на базе реальных ощущений. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либо физиологические или психологические (аффективные) особенности.

К особому виду зрительных иллюзий относят дереализационныерасстройства, при которых существенно изменяется восприятие объектов. К ним относятся:

микропсия — расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов;

макропсия — расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов;

дисмегалопсия — расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов;

порропсия — расстройство восприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного, при неизменных размерах самого объекта.

Наиболее яркими нарушениями процесса восприятия считаются галлюцинации, которые существенно меняют поведение человека и могут служить болезненными побудителями к действиям. В отличие от иллюзий галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинации разделяются на простые (фотопсии — восприятие ярких вспышек света, кругов, звездочек; акоазмы — восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные — восприятие членораздельной фразовой речи).

Существенным для диагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинныеиложные(псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии которых представлены в таблице 15.

Таблица 15. Дифференциально-диагностические критерии

галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

Истинныегаллюцинации

Псевдогаллюцинации

Имеютреальнуюпроекциюгаллюцинаторногообразавовне (реальнаяпроекция — местовпространстве, котороеспомощьюоргановчувствможетбытьвоспринято)

Неимеютреальнойпроекциигаллюцинаторногообразавовне

Навязанный, «сделанный» характергаллюцинаторныхобразов

Яркость, звучность, громкость, интенсивностьгаллюцинаторныхобразов

Тусклость, размытость, приглушенностьгаллюцинаторныхобразов

Возможностьнавремязаслониться, укрытьсяотгаллюцинаторныхобразов

Императивныйиликомментирующийхарактергаллюцинаторныхобразов (чащевербальных)

Следует обратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных и ложных галлюцинаций — реальность проекции галлюцинаторного образа. Суть его заключается в том, что при истинных галлюцинациях пациент указывает место расположения образа, как правило, вовне и на реальном для восприятия расстоянии (например, видимый им образ человека на улице, а не на луне; голос, слышимый за стеной, а не с расстояния тысячи километров или из головы).

Дифференциация истинных галлюцинаций с псевдогаллюцинациями допустима лишь в случаях зрительных и слуховых обманов восприятия (В. Х. Кандинский), в то время как на обонятельные, тактильные, вкусовые галлюцинации приведенные выше критерии не распространяются.

К особым разновидностям нарушений восприятия относят:

Сенестопатии — разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы.

Дифференциация сенестопатий и парестезий представляет значительные сложности, однако значима для диагностического процесса, поскольку парестезии могут встречаться при многих неврологических и соматических заболеваниях, а сенестопатии считаются симптомом психических нарушений.

Восприятие собственного тела играет особую роль в формировании психологии больного и его реагировании на заболевания. В неврологической и психиатрической клинике нередки случаи соматоагнозий и деперсонализационных расстройств (или нарушений схемы тела).

При первой патологии происходят нарушения не столько процесса восприятия, сколько процесса узнавания. Два этих процесса тесно связаны между собой. В психологии узнаванием называется опознание воспринимаемого объекта как уже известного по прошлому опыту. Выделяют сукцессивное и симультантное узнавание. При сукцессивном узнавании происходит опознание при помощи выдвижения и перебора гипотез, когда после чувства знакомости возникает полное опознание предмета или явления. При симультантном (мгновенном) этот процесс единовременен. Из расстройств узнавания выделяются соматоагнозии, нарушения узнавания знакомых людей и окружающей знакомой обстановки.

Соматоагнозия — расстройство узнавания частей собственного тела.

Как правило, соматоагнозия встречается при неврологических заболеваниях и поражении определенных участков и областей коры больших полушарий головного мозга. Выделяют следующие формы соматоагнозии: