Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) деперсонализация и дереализация небредовые, аутометаморфопсия (нарушение «схемы тела»)

психосенсорные и оптиковестибулярные расстройства

метаморфопсии (микропсия, макропсия)

2) галлюцинации аффективные

3) сенестопатии

4) иллюзии (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, аффективные)

5) гиперестезии и гипостезии

Расстройства сознания

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) делирий

2) онейроид

3) аменция

4) сумеречное помрачение сознания (амбулаторный автоматизм, транс, фуга, сомнамбулизм, синдром Ганзера)

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) растерянность (амнестическая спутанность сознания)

Расстройства эмоций

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) депрессия с бредом и суицидальными тенденциями

2) мания с бредом

3) паратимия (неадекватность эмоций)

4) амбивалентность

б) «относительно определяющие симптомы»

1) апатия

2) фобия

3) тревога

4) «чувство потери чувств»

5) аутизм

Непсихотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) эмоциональная лабильность, слабодушие

2) страх навязчивый (непсихотический)

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) благодушие

Двигательно-волевые расстройства

Психотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) двигательное возбуждение (маниакальное, кататоническое, гебефреническое)

2) ступор (кататонический, меланхолический-депрессивный, психогенный, апатический)

3) кататонический синдром (стереотипии, мутизм, импульсивность, парамимии, каталепсия, эхолалия, эхопраксия, амбитендентность)

4) абулия, парабулия

5) манерность

б) «относительно определяющие симптомы»

1) гипобулия

Непсихотический уровень

а) «определяющие симптомы»

1) анорексия

2) импульсивные влечения (клептомания, пиромания, дипсомания, дромомания)

3) паракинезии функциональные (гиперкинезы, астазия-абазия

и др.)

4) сексуальные перверсии

Дефицитарный уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) парабулии (булимия, полифагия, полидипсии и др.)

Расстройства памяти

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) гипомнезия (палимпсесты)

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) амнезии (ретроградная, антероградная, антероретроградная, фиксационная, перфорационная)

2) парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции, крип-

томнезии, экмнезии)

Расстройства внимания

Непсихотический уровень

а) «относительно определяющие симптомы»

1) истощаемость внимания

2) повышенная отвлекаемость внимания

Дефицитарный уровень

а) «определяющие симптомы»

1) инертность внимания

2) рассеянность внимания

Определение уровня выявленных психических расстройств на начальном этапе «диагностического поиска» позволяет врачу уже при первом знакомстве с больным оценить тяжесть и выраженность его заболевания, направить дальнейшее обследование по верному пути и правильно решить организационные вопросы (в частности, необходимость госпитализации).

На втором этапе диагностики психических заболеваний (конструирование диагноза) основное место уделяется определению преобладания тех или иных типов реакций: экзогенного и экзогенно-органического, реактивного, эндогенного. Основываясь на выявленном на первом этапе диагностики уровне психических расстройств, врач может оценить эти нарушения в плане типов реакций, что даст возможность предварительно думать о нозологии данного состояния. Если на первом этапе выявленные расстройства были отнесены к психотическому уровню, то их можно квалифицировать следующими группами психозов: эндогенными, экзогенными и экзогенно-органическими или психогенными (таблица 13).

Таблица 13. Расстройства, относительно определяющие тип

реагирования при психотических расстройствах

Эндогенный

Экзогенныйиэкзогенно-органический

Психогенный (реактивный)

Расстройствамышления

шперрунг

резонерство

ментизм

разорванность

обстоятельность

ригидность

персеверация

–

Расстройствавосприятия

псевдогаллюцинациислуховые

(вербальные)

обонятельные;

деперсонализацияидереализация

бредовые

галлюцинации:

истинные,

зрительные,

тактильные,

экстракампинные;

деперсонализацияидереализациянебредовые

(аутометаморфопсии, метаморфопсии);

психосенсорныеиоптико-вестибулярныесимптомы «ужевиденного», «никогданевиденного»

галлюци-нации:

аффективные,

психогенные

Расстройствасознания

онейроид

аменция

делирий

сумеречноепомрачение сознания

синдром

Ганзера

Расстройстваэмоций

амбивалентность

суточныеколебаниянастроения

дисфория

недержаниеаффекта

–

Расстройствадвигательно-волевые

кататоническийсиндром (стереотипии:эхолалия

эхопраксиянегативизмидр.)

абулия,гебефреничность,

манерность

судорожныеприпадки

–

Эндогенный

Экзогенныйиэкзогенно-органический

Психогенный (реактивный)

Расстройствапамяти

–

Корсаковскийсиндром (амнезии: ретроградная, антероградная, ретроантероградная, парамнезии: конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии, экмнезии)

–

Расстройствавнимания

–

–

–

Расстройстваинтеллекта

–

нарушениеосмысления

–

Для каждой из групп психотических расстройств имеются существенные симптомокомплексы.

Как видно из таблицы 13, наиболее специфичными для экзогенного и экзогенно-органического типа реагирования являются описанные в 1909 г. Бонгоффером симптомы и синдромы: психоорганический (энцефалопатический) синдром (нарушение осмысления, недержание аффекта, снижение памяти); корсаковский синдром (фиксационная амнезия, парамнезии); делирий; сумеречное помрачение сознания; «грубая» (небредовая) деперсонализация и дереализация (аутометаморфопсии, метаморфопсии); судорожные пароксизмы.

Диагностика эндогенного типа реагирования базируется на выявлении расстройств мышления (шперрунг, ментизм, резонерство, разорванность), восприятия (слуховые псевдогаллюцинации, бредовой («тонкой») деперсонализации и дереализации), эмоций (амбивалентность, суточные колебания настроения с улучшением к вечеру), двигательно-волевой сферы (кататонический синдром, амбулия).

Сравнительно меньше достоверных симптомов и синдромов имеется для диагностики психотических расстройств психогенного происхождения. К ним можно отнести лишь истерическое сумеречное расстройство сознания — синдром Ганзера (псевдодеменция, пуэрилизм), крайне редко встречающийся при других типах реагирования; а также галлюцинации психогенного (аффективного) характера (в частности, истерические).

Следует указать, что такие широко распространенные нарушения мышления, как бредовые и сверхценные идеи, не имеют нозологической специфичности. На различных этапах развития психиатрии делались попытки выделения различных форм бредовых идей, характерных для тех или иных заболеваний. Так, «бред двойника» (В. А. Гиляровский) считался патогномоничным для психозов при сыпном тифе; религиозный характер бреда упоминался как доминирующий у больных, страдающих эпилепсией; бред одержимости описывался в рамках психозов, возникающих при эпидемическом энцефалите Экономо. В настоящее время ни одна из форм бредовых идей не может быть с высокой достоверностью отнесена к проявлению какого-либо конкретного заболевания, хотя в структуре бреда можно отметить некоторые особенности. Например, бредовые идеи величия могут встречаться при шизофрении, биполярном аффективном расстройстве, прогрессивном параличе, травмах головного мозга и других заболеваниях. При экспансивной форме прогрессивного паралича бредовые идеи величия носят нелепый, грандиозный, фантастический характер и поведение больных полностью соответствует содержанию этих идей. При шизофрении часто наблюдается диссоциация между высказываемыми больными идеями величия и их «скромным», зависимым поведением. Бредовые идеи величия при маниакальной фазе биполярного аффективного расстройства образуются кататимно, т. е. обусловлены аффектными расстройствами. При нормализации эмоциональных нарушений исчезают идеи величия (вернее, идеи переоценки собственных возможностей), носящие нестойкий, обыденный характер.

Галлюцинаторные расстройства, так же как и бредовые идеи, малоспецифичны, хотя можно отметить большее значение вербальных псевдогаллюцинаций для диагностики эндогенного процесса, зрительных истинных галлюцинаций для определения экзогенных и экзогенно-органических психозов. Специфичными в нозологическом отношении могут считаться зрительные галлюцинации, описанные в 1922 г. Лермиттом, которые характеризуются видимыми чаще в сумерках одушевленными, лилипутными, подвижными образами с критическим отношением больных к галлюцинаторным феноменам. Они возникают при поражении среднего мозга в области IV желудочка или ножек мозга. Экстракампинные галлюцинации с проекцией зрительных образов вне поля зрения специфичны для органических поражений головного мозга различного генеза. Сложен вопрос о психогенных (реактивно обусловленных) галлюцинациях. При психогенных психотических расстройствах (так же как и при конверсионном) возможно появление галлюцинаторных феноменов, которые отличаются повышенной чувственностью, образностью, непосредственной связью с психогенными факторами и отражают психотравмирующую ситуацию. Немаловажную роль в их происхождении играет резидуальный органический фон. В диагностическом плане важными являются не столько структурные особенности галлюцинаций, сколько их динамические параметры. Так, вербальные галлюцинации в рамках органических психозов травматического, атеросклеротического, инфекционного или иного генеза по мере течения заболевания имеют тенденцию к упрощению своей структуры, к переходу сложного поливокального стойкого галлюциноза в простой моновокальный ундулирующий (Д. М. Менделевич, 1980). В то время как при шизофрении вербальные галлюцинации, напротив, склонны к усложнению, к переходу истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Спорным остается вопрос о кататоническом синдроме, считающемся более характерным для эндогенного процесса, хотя не исключается возможность его появления в рамках экзогенных и экзогенно-органических психозов.

Отличия расстройств непсихотического регистра друг от друга достаточно сложны, и вопрос об их принципиальных различиях является до настоящего времени неразрешенным. Можно лишь указать на известную триаду Ясперса, характерную для психогенных (истинно невротических) расстройств. В отличие от псевдоневротических органических расстройств при невротических не встречается психосенсорных и оптиковестибулярных нарушений, вегетативная симптоматика носит симпатикоадренальную направленность сосудистых реакций. В. М. Бехтеревым приводился еще один дифференциально-диагностический параметр — повышение мышечного тонуса у больных с неврозами и понижение при так называемых неврозоподобных состояниях.

Расстройства непсихотического регистра могут рассматриваться в рамках собственно невротических (соматоформных и связанных со стрессом), а также при органических поражениях головного мозга и эндогенных психических заболеваниях. Псевдоневротические расстройства в рамках эндогенных психических заболеваний сочетают в себе некоторые признаки неврозов с нарушениями ассоциативного процесса (в частности, с аморфностью мышления). Причем астеническая симптоматика