Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Первые этапы «диагностического поиска» (описанные выше) основывались лишь на квалификации наблюдавшихся расстройств без уточнения причин, непосредственно предшествовавших их возникновению. Предварительный диагноз можно было поставить уже на этом этапе распознавания болезни, несмотря на то, что больной мог не давать анамнестических сведений, и врач вынужден был основываться лишь на наблюдении и высказываниях больного.

Третьим этапом диагностики является определение причин заболевания с помощью объективного и субъективного анамнеза. Наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических болезней, предшествовавших развитию психопатологической симптоматики, может указывать на этиологию и патогенез данного состояния. Правильной диагностике способствует сопоставление анамнестических данных с определенным врачом регистром расстройств и типом реагирования. Причем большее значение имеют психопатологические феномены, а не данные анамнеза.

Для психогенных нарушений характерна триада, описанная Ясперсом (1913):

1) реактивное состояние вызывается психогенной травмой;

2) психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов;

3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины или с течением времени.

В генезе эндогенных заболеваний внешние (экзогенные и психогенные) факторы играют лишь пусковую роль при ведущем значении внутренних факторов.

Подтверждением диагноза на следующем этапе его конструирования могут служить особенности динамики психопатологических расстройств (четвертый этап диагностики). В случаях экзогенных и психогенных нарушений с течением времени симптоматика обычно не имеет тенденции к усложнению, а, наоборот, склонна к упрощению. В то же время для эндогенных заболеваний характерна прогредиентность симптоматики, смена простых симптомов и синдромов более сложными.

Заключительным, пятым, этапом конструирования психиатрического диагноза является проведение дополнительных методов исследования — неврологического, соматического, биохи-

мического, экспериментально-психологического, электрофизиологического (ЭЭГ, РЭГ, ПЭГ, КТ, ЯМР) и других методов, направленных на уточнение диагноза. Следует помнить, что дополнительные методы исследования не могут считаться определяющими для установления диагноза. Приоритет в диагностике психических заболеваний принадлежит клиническому психопатологическому методу исследования.

Следуя указанным принципам конструирования психиатрического диагноза, последовательно переходя от одного этапа «диагностического поиска» к другому, возможно верно определить имеющееся у пациента психическое заболевание.

Глава 4

ПСИХОПАТОЛОГИЯ

4.1. Симптоматология

Ощущения и расстройства ощущений

Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств. Ощущения являются основой многих симп­томов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый или неосознаваемый характер и в значительной степени определять особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что способно существенным образом влиять на процесс диагностики.

Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощущения — величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений. Абсолютным нижним порогом ощущений (или порогом чувствительности) называют минимальную величину раздражителя, вызывающего едва заметное ощущение, абсолютным верхним порогом ощущений — максимально допустимую величину внешнего раздражителя. Под дифференциальным порогом ощущений понимают минимальное различие между двумя раздражителями либо между двумя состояниями одного раздражителя, вызывающее едва заметное различие ощущений. Оперативный порог ощущений определяется как наименьшая величина различия между сигналами, при которой точность и скорость различения достигают максимума.

Ощущения могут возникать в различных органах чувств, и по данному критерию ощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, осязательные. Существуют (Р. С. Немов) средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений для разных органов чувств человека (таблица 14).

Таблица 14. Средние значения абсолютных порогов

возникновения ощущений

Органы

чувств

Величинаабсолютногопорогаощущений (ввидеусловийдлявозникновенияедвазаметногоощущенияданноймодальности)

Зрение

Способностьвосприниматьяснойтемнойночьюпламясвечинарасстояниидо48мотглаза

Слух

Различениетиканиянаручныхчасоввполнойтишиненарасстояниидо6м

Вкус

Ощущениеприсутствияоднойчайнойложкисахараврастворе, содержащем8лводы

Запах

Ощущениеналичиядуховприлишьоднойихкаплевпомещении, состоящемиз6комнат

Осязание

Ощущениедвижениявоздуха, производимогопадениемкрыламухисвысотыоколо1см, наповерхностикожи

Ощущения могут характеризоваться по громкости, яркости, высоте звуков.

Выделяют следующие виды ощущений в зависимости от механизмов (источников) их возникновения: экстероцептивные (обусловленные воздействием раздражителей на рецепторы — нервные окончания — поверхности кожи или слизистых); интероцептивные (вызванные воздействием раздражителя на нервные окончания, иннервирующие внутренние органы и располагающиеся в стенках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других органов) и проприоцептивные(связанные с сигналами, возникающими вследствие раздражения рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях или суставах).

Общими для всех видов ощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. К количественным относят такие, как анестезия — утрата способности ощущать различные виды раздражений; гипостезия — снижение способности ощущать различные виды раздражений; гиперестезия — повышение способности ощущать различные виды раздражений.

Потеря чувствительности (анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). По механизмам возникновения выделяют корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний вид анестезии может быть как тотальным, так и диссоциированным, при котором наблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот.

Особо выделяют нарушения чувствительности вплоть до ее исчезновения при некоторых заболеваниях. В частности, описана лепрозная анестезия, возникающая в результате специфического поражения кожных рецепторов при лепре и характеризующаяся последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а впоследствии и тактильной чувствительности при длительно сохраняющейся проприоцептивной чувствительности. Хорошо известна истерическая анестезия, характеризующаяся функциональным исчезновением чувствительности у больных с истерическими (диссоциативными) невротическими расстройствами при отсутствии органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы. В рамках истерической анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу «чулок и перчаток». Они проявляются особым видом нарушения болевой чувствительности, при котором отмечаются четкие границы нарушений чувствительности, не соответствующие зонам иннервации определенных корешков или нервов.

Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия. Она входит в структуру астенического синдрома, являющегося типичным и широко распространенным способом психического реагирования на заболевание. При этом гиперестезия захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечается зрительная и акустическая гиперестезия.

Кроме гипо- и гиперанестезий, при которых нарушаются количественные показатели, выделяют качественные расстройства ощущений, например синестезию — возникновение ощущения в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора. Так, испытуемый может отмечать неприятные вкусовые ощущения при определенных зрительных раздражителях; иметь, к примеру, цветовые ощущения при воздействии на него звуковых раздражений (музыки).

Другой разновидностью патологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляются неприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др. Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению. При этом больные становятся суетливыми, неусидчивыми, тревожными. У них отмечается повышенная чувствительность к соприкосновению кожи с одеждой, постельным бельем. Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагивает тактильную чувствительность.

Возникновение ощущений следует выявленным и описанным учеными законам. Среди них выделяется психофизический закон Вебера–Фехнера, который описывает зависимость силы ощущения от величины действующего раздражителя. В соответствии с данным законом величина ощущения прямо пропорциональна логарифму интенсивности действующего раздражителя. Согласно этому закону ощущение изменяется гораздо медленнее, чем растет сила раздражения. При этом сила раздражения возрастает в геометрической, а рост ощущения в арифметической прогрессии.

Роль формирования ощущений достаточно существенная, поскольку на базе ощущений происходит становление