Деменция: всё, что вы хотели и боялись о ней узнать - Максим Иванович Малявин

который Эмиль Крепелин, коллега и учитель Альцгеймера, называл dementia praecox (да-да, вы уже в курсе, что так тогда называли шизофрению за ее исход в виде дефекта, похожего на деменцию). Августа сгорела за неполные семь лет – тоже очень быстро для деменции, какой ее знали доктора. После ее смерти, в 1907 году, Альцгеймер опубликовал результаты клинических наблюдений. И приложил к ним описание исследования тканей мозга покойной под микроскопом – с теми самыми характерными бляшками амилоида и нейрофибриллярными клубочками, которые накопились в ткани мозга Августы и которых не было ни при одной другой деменции, – уж Альцгеймер-то, с его опытом в области гистологии мозга, не мог спутать!

Коллеги встрепенулись: да, да, у нас тоже в практике были похожие случаи! И тоже пациенты уходили из жизни буквально за пять-семь лет с момента манифеста болезни! Буквально за три года, с 1907-го по 1910-й, они опубликовали свои собственные статьи, в которых тактично обозвали новооткрытую клиническую форму болезнью Альцгеймера.

Эмиль Крепелин, без преувеличения отец немецкой школы психиатрии, в 1910 году подтвердил, что описанная болезнь – именно самостоятельная клиническая единица, которую можно назвать пресенильной деменцией, но лучше – болезнью имени дорогого ученика и коллеги.

Причины

При относительной схожести клинической картины причин, по которым возникает болезнь Альцгеймера, несколько. Во всяком случае, тех, что известны медицинской науке на сегодня: не удивлюсь, если лет через десять заговорят о расширенном их наборе. Сейчас же считается, что их, эти причины, можно поделить на две неравные половины: наследственные (их порядка десяти процентов от общего количества случаев) и спорадические (то есть хз почему, но так исторически сложилось).

В случае с наследственными формами тип передачи болезни по наследству – аутосомно-доминантный. Не пугайтесь, сейчас переведу на русский. То бишь «неправильный» ген, несущий болезнь, во-первых, находится в хромосоме, которая не определяет пол человека (оттого и «аутосомный»). А во-вторых, чтобы себя проявить, ему не обязательно присутствовать в двойном наборе (от папы и мамы), достаточно, чтобы кто-то один из них, будучи носителем, одарил потомка этим геном (оттого и доминантный).

Как работают мутации, обнаруживаемые при этом в генах? Они кодируют белки пресенилин-1 (хромосома 14), пресенилин-2 (хромосома 1) и амилоидный белок-предшественник (АРР) (хромосома 21; мутации APP вызывают сопутствующие изменения белка бета-амилоида (Aβ), амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию). Носительство этих генов означает почти стопроцентный риск развития болезни Альцгеймера.

Также большинство случаев болезни Альцгеймера связано с носительством аллеля (одной из форм, в которых ген может быть прописан в хромосоме) ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4). В этом варианте риск развития этой болезни увеличивается почти в два раза.

Ну а спорадические случаи – на то и спорадические, когда предугадать болезнь заранее не представляется возможным – именно что исторически сложилось, во всяком случае, на текущем уровне наших знаний об этом процессе. Тут может выстрелить и прижизненная мутация генов – причем как тех, которые перечислены выше, так и других. А если прибавить факторы риска – вероятность выстрела несколько возрастет.

Что за факторы риска? Те, что приводятся сейчас в различных руководствах и клинических рекомендациях, довольно расплывчаты, но давайте я их озвучу. Условно факторы риска делят на две группы: немодифицируемые (когда ничего нельзя поправить) и модифицируемые (когда бросаем все, принимаем меры).

Немодифицируемые факторы риска:

– пожилой и старческий возраст; тут риски развития болезни Альцгеймера в течение одного года для различных возрастных групп составляют: 65–69 лет – 0,3 %, 70–74 года – 0,6 %, 75–80 лет – 0,9 %, 80–84 года – 2,3 %, 85–89 лет – 4 %, старше 90 лет – 6,9 %;

– семейный анамнез – то есть когда при расспросе выясняется, что в семье уже имели место случаи такой болезни;

– выявленные при генетическом обследовании изменения, в первую очередь – наличие аллеля АПОЕ4;

– женский пол (Sic!);

– черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Модифицируемые (то есть когда можно и желательно что-то в жизни поменять) факторы риска:

– низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность;

– гиподинамия;

– курение;

– неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте;

– гиперлипидемия (сдавайте кровь на биохимию, узнаете о себе много нового);

– гипергомоцистеинемия (снова сдавайте);

– сахарный диабет;

– ожирение;

– депрессия.

Повторюсь, значение этих факторов довольно условно, но, когда обрабатывали статистику случаев заболевания и анализировали, какой фон ему предшествовал, – вышло, что каждый съеденный огурец приближает нас к смерти.

Насчет последнего не я придумал: такими словами начиналась статья в журнале The Journal of Irreproducible Results. Авторы ее немного поиздевались над сравнительной логикой и математической статистикой, приводя следующие выкладки.

1. Практически все люди, страдающие хроническими заболеваниями, ели огурцы. Эффект явно кумулятивен.

2. 99,9 % всех людей, умерших от рака, при жизни ели огурцы.

3. 100 % всех солдат ели огурцы.

4. 99,7 % всех лиц, ставших жертвами автомобильных и авиационных катастроф, употребляли огурцы в пищу в течение двух недель, предшествовавших фатальному несчастному случаю.

5. 93,1 % всех малолетних преступников происходят из семей, где огурцы потребляли постоянно.

Quod erat demonstrandum. А ведь есть еще данные о том, что среди людей, родившихся в 1839 году, смертность равна ста процентам. И все они хотя бы раз в жизни ели огурцы!

Так что давайте просто примем к сведению, что факторы риска имеются.

Механизм

О причинах и предпосылках, ведущих к болезни Альцгеймера (в том виде, как это представляют себе сейчас), мы уже поговорили. Настало время разобраться, как эти самые причины и предпосылки себя реализуют, – то есть поговорить о механизме развития болезни.

Главное звено этого механизма – то самое нарушение цепочки превращений белка-предшественника амилоида. В норме-то этот белок благополучно разбирается на более мелкие составляющие (или пептиды), растаскивается на строительные цели и лишнего места в клетке не занимает. Но это в норме. А если в генетической программе (и об этом я писал чуть ранее) произошел сбой, то такой разборки, такого демонтажа громоздкой белковой конструкции не происходит – вернее, она происходит с ошибками. И начинает копиться хлам в виде белка β-амилоида (так его назвали). Он не просто бесполезен и громоздок – он сам по себе нейротоксичен. И имеет поганое свойство накапливаться и в ткани мозга, и в стенках сосудов, его питающих (образуя в этих сосудах так называемые сенильные бляшки).

Еще один вид белка, который копится из-за сбоя генетической программы, – это особым образом измененный (выражаясь биохимическим матерным – гиперфосфорилированный) тау-протеин. В норме он участвует в построении каркаса отростков нервной клетки, или цитоскелета, в виде микротрубочек. А при сбое – спутывается в нерастворимые клубки (или нейрофибриллярные сплетения), которые мало того что мешают внутриклеточной логистике стройматериалов