Старость - Симона де Бовуар

Однако на деле Medicaid оказалась неэффективной в регулировании тех учреждений, которые согласно этому закону получают субсидии на уход за пожилыми людьми. Органы власти каждого штата сами определяют, какие пациенты будут подпадать под программу в системе соцобеспечения или MAA (медицинская помощь пожилым людям) и какие именно учреждения будут обеспечивать уход за ними.

Такое положение сложилось в значительной степени под давлением ассоциаций домов сестринского ухода, оказанным при разработке ключевых положений программы Medicaid. Уже многие годы власти штатов сталкиваются с одной и той же проблемой: как установить хоть какие-то стандарты для учреждений по уходу за пожилыми, если большинство из них этим стандартам не соответствует, а строгое применение закона лишь усугубило бы положение их обитателей? Когда подобным заведениям угрожают закрытием за систематическое нарушение предписаний, их руководители лишь пожимают плечами: «А что же нам делать? Выгнать их на улицу?»

Из примерно 30 000 учреждений, предоставляющих долгосрочный уход пожилым, более половины не заявляют даже о готовности соответствовать установленным требованиям. В большинстве штатов закон предписывает, чтобы в домах, обслуживающих пациентов по программе MAA, квалифицированная медсестра или прошедшая подготовку сестра по уходу присутствовала не менее восьми часов в день. Однако уровень подготовки таких медсестер явно не соответствует тяжести психологических и медицинских проблем пожилых людей, находящихся там на попечении. А дефицит дипломированных медсестер в самих больницах — несмотря на более высокий уровень оплаты труда — позволяет представить себе, какого качества уход могут обеспечить медсестры в домах сестринского ухода. Так, квалифицированная медсестра в таких учреждениях в среднем зарабатывает 2 доллара 40 центов в час; неквалифицированная — около 1 доллара 65 центов, а средний почасовой заработок персонала домов с медицинской ориентацией по стране составляет менее 1 доллара 25 центов. Само понятие «помощник медсестры» вошло в повседневный лексикон этой сферы и зачастую используется администрацией для оправдания низкого уровня оплаты труда. Если проверяющая инстанция обнаруживает, что учреждение не соблюдает требование о присутствии квалифицированной медсестры, ему обычно предоставляют «льготный срок» для исправления ситуации.

Некоторые заведения пользуются этим «льготным сроком» более года. Бюро здравоохранения штата Орегон выразило, по сути, весьма распространенную проблему, заявив: «Обманывать общественность, называя такие заведения для пожилых людей „домами медицинского ухода“, недопустимо, поскольку никакого медицинского ухода там фактически не оказывается».

Сами штаты становятся соучастниками этой практики, когда отказываются реформировать свои регулирующие органы в данной сфере. А те самые 300 долларов, которые штат выплачивает за каждого пациента, фактически идут на субсидирование учреждений, не соответствующих требуемому уровню, способствуя тем самым их дальнейшему размножению.

На другом полюсе медицинской профессии практикуется не менее возмутительная и столь же вредоносная практика. Врачи становятся основателями или управляющими домов сестринского ухода, в которые направляют своих пациентов, не раскрывая при этом, что сами имеют в них материальную заинтересованность. Несколько лет назад союз потребителей публично осудил эту практику как «позорный скандал, который должен немедленно привлечь внимание Американской медицинской ассоциации». Однако сама ассоциация (АМА) зачастую защищает интересы, близкие к интересам Ассоциации домов сестринского ухода. В результате этот вопрос не только не был решен, но и был фактически вытеснен с повестки дня новыми предпринимателями на этом рынке. Так, акционерное общество «Центр помощи круглый год» является одной из многочисленных компаний, финансирующих свои учреждения за счет продажи долей врачам. По собственным данным центра, 50 % их коек заняты пациентами, направленными именно этими врачами-акционерами.

Но существует угроза еще более серьезная, чем конфликт интересов: это моральное и финансовое давление, исходящее от врачебного сообщества и превращающее дома сестринского ухода в конечное решение проблемы пожилых людей. Между тем инвестиции в их реадаптацию к полноценной жизни не воспринимаются как перспективное или выгодное направление.

Можно возразить, что, по крайней мере, новые учреждения, управляемые врачами, способствуют повышению до недавнего времени скандально низкого уровня этой отрасли. Однако на каждый такой новый дом — с индивидуальными комнатами, салоном красоты, часом коктейлей и физиотерапией — приходится по меньшей мере несколько десятков заведений, где экономят буквально на всем, чтобы извлечь хоть какую-то прибыль из государственной субсидии в 300 долларов в месяц на одного пациента.

Согласно данным Национальной ассоциации противопожарной безопасности, самое опасное с точки зрения риска возгорания место в Америке — это дом сестринского ухода. Пожары там особенно страшны, поскольку их жертвы зачастую абсолютно беспомощны. Ассоциация утверждает, что число жертв подобных пожаров могло бы быть существенно снижено или сведено к нулю, если бы во всех подобных учреждениях была обязательна установка системы автоматического пожаротушения. Однако в ряде штатов введение такого регламента систематически блокируется ассоциациями домов сестринского ухода — под предлогом того, что дополнительные расходы приведут к массовому закрытию таких заведений. В результате самого страшного пожара за всю историю штата Огайо 63 пожилых человека сгорели заживо в современном бетонном здании — и тем не менее ассоциации этого штата сумели успешно воспрепятствовать принятию норм, которые требовали бы установки систем пожаротушения и, возможно, предотвратили бы такие трагедии.

Еще один вопиющий скандал — это то, каким образом под угрозу ставится само здоровье пожилых людей. По мнению гериатров, одним из наиболее опасных методов обращения с пожилыми пациентами, не страдающими психическими расстройствами, является вынужденная бездеятельность. В силу особенностей системы выплат по программе Medicaid (а также других пособий соцобеспечения, которые существовали и до нее) больных зачастую удерживают в постели куда дольше, чем это действительно необходимо, лишь для того, чтобы обосновать дополнительную выплату в размере от трех до пяти долларов в день. Кроме того, за такими пациентами проще ухаживать, когда они лежат; при этом сводится к минимуму риск падений, которые могли бы повлечь за собой дорогие страховые выплаты, — и в итоге такие пациенты становятся, что называется, удобными жильцами. Но удержание в постели — лишь первая из множества угроз, которым подвергается здоровье пожилых. В большинстве стандартных учреждений из-за нехватки персонала больных недостаточно часто переворачивают, чтобы предотвратить развитие крайне болезненных и трудноизлечимых пролежней. Широко распространена и практика бездумного назначения лекарств — либо с целью «усмирить» пациента, либо ради экономии, — что влечет за собой медицинские осложнения, нередко совершенно неразрешимые при отсутствии квалифицированного персонала. Общественность зачастую не осознает, насколько велик вред, причиняемый тогда, когда пожилых людей лишают тех маленьких радостей и занятий, из которых складывается сама ткань жизни, — того, что часто придает жизни смысл. Питание, например, остается постоянной проблемой в учреждениях более низкого уровня. Даже в тех штатах, где имеются лучшие дома сестринского ухода, расходы на питание каждого пациента в среднем составляют всего 94