Старость - Симона де Бовуар

цента в день — и это цифра, которую сами учреждения декларируют, чтобы получить максимальные субсидии от государства. Пожилые люди зачастую не ощущают ни цели, ни смысла в своей жизни, не испытывают удовлетворения от каких-либо занятий — и этим внутренним опустошением иногда бессовестно пользуются отдельные члены персонала: чтобы самоутвердиться, чтобы прикрыть иные злоупотребления или просто чтобы ощутить свою власть. О личной жизни пациентов заботятся мало — это одна из наиболее частых жалоб, которые слышат посетители. Нередко директора устраивают экскурсии для потенциальных клиентов, водя их по отделениям и показывая пациентов без малейшего извинения или объяснения тем, кто вдруг оказывается выставленным на всеобщее обозрение.

Однако, возможно, самым тяжким злоупотреблением является отсутствие уважения к личности пациента. Иногда это делается преднамеренно. Так называемый контракт «уход на всю жизнь» (lifecare), хорошо известный всем, по сути представляет собой обычную страховую схему: пациент или его семья вносит единовременную предварительную плату, которая гарантирует ему койко-место до конца жизни. Но будь он жив или мертв, деньги уже оказываются в руках тех, кому преждевременная смерть пациента лишь выгодна. При этом, лишая старика желания жить — посредством грубостей, придирок, унижений в повседневном обращении, — дом ухода вполне может довести его до гибели. Даже когда подобные контракты заключаются как своего рода разумная сделка между обеими сторонами, чувство ненужности, которое неизбежно испытывает пожилой человек в такой атмосфере, не может не сказаться на его состоянии.

Несмотря на многочисленные газетные публикации, несмотря на обширные свидетельства, прозвучавшие в ходе слушаний в конгрессе, и бесконечные рассказы самих медсестер, пациентов и их семей, официальная позиция индустрии домов сестринского ухода сводится, во-первых, к отрицанию наличия самой проблемы, а во-вторых — к тому, чтобы объявить любой документ, обнажающий подобные злоупотребления, не более чем административной придиркой. Когда генеральный прокурор Калифорнии опубликовал доклад, обвинивший врачей, фармацевтов, больницы и дома сестринского ухода в мошенничестве на сумму 8 миллионов долларов по программе Medical, представители этих групп тут же заявили, что обвинения не имеют под собой оснований. «Виновна лишь незначительная часть» — этот аргумент используется почти всегда. И всё же власти штата, выплачивающие в среднем 140 000 долларов в год на каждый дом сестринского ухода, финансируемый по линии Medical, утверждают, что большинство подобных учреждений регулярно прибегает к мошенническим практикам — фиктивным счетам, подлогу отчетности и т. п.

После калифорнийского скандала департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения (HEW) пообещал провести пересмотр законодательства о программах Medicare и Medicaid. Такой пересмотр мог бы стать поводом для серьезного анализа социальных и медицинских проблем, связанных с уходом за пожилыми людьми, а не ограничиваться лишь проверкой сомнительной бухгалтерии этих учреждений.

Появилась надежда, что законодатели и федеральные органы власти обратят внимание на решения, которые вполне реально могли бы заменить нынешнюю систему домов по уходу за пожилыми. В смежной сфере — уходе за умственно неполноценными — процесс «дезинституционализации» уже начался. Так, в Великобритании 3/4 жителей деревни Боттон составляют взрослые с умственными нарушениями: они живут там в условиях такой степени изоляции, какая действительно необходима при их состоянии, но при этом избавлены от атмосферы больницы и психологического заточения, характерного для институциональных заведений. На недавних конференциях в США специалисты прямо заявили о необходимости покончить с «премиями», которые государство фактически выплачивает специализированным учреждениям за каждого нового пациента, тем самым препятствуя поиску иных, более достойных форм ухода.

Что касается возможных альтернатив, здесь можно наметить две основные линии действий: следует гораздо большее внимание уделять реадаптации пожилых людей, а самих стариков следует воспринимать прежде всего как личностей, а не как больных. Чтобы такая стратегия получила широкое распространение, необходимо, чтобы реадаптация — социальная, психологическая и физическая — считалась столь же оправданной и экономически целесообразной, как и «последний уход». В этом отношении программа Medicare, ограниченная оказанием краткосрочной и серьезной медицинской помощи, уже стала первым шагом вперед. Увы, этот новый дух во многом растворился на фоне куда более расплывчатых условий программы Medicaid.

Вполне возможно, что самым простым способом стимулировать реадаптацию стало бы перенаправление выплат по Medicare или Medicaid непосредственно пожилым людям или их семьям, а не учреждениям, оказывающим им услуги. Такие выплаты могли бы предоставляться семьям для оплаты определенных видов медицинской помощи — под наблюдением врача, — а также для организации ухода на дому в тех случаях, когда у пожилого человека нет взрослых родственников, способных ухаживать за ним. Если кому-то подобный подход покажется менее эффективным по сравнению с централизованным уходом в учреждениях, стоит обратить внимание на успех программы Homemakers. Эта коммерческая организация сегодня действует примерно в 15 крупных городах, предоставляя либо медицинскую помощь, либо социальные услуги на дому — по цене значительно более низкой, чем в домах сестринского ухода или домах престарелых. В некоторых городских округах аналогичные услуги предоставляются и благотворительными организациями.

Самое важное — что программа Medicare допускает уход на дому лишь в экстренных случаях, а Medicaid ограничивает его четырьмя часами в день. В результате очень многие пожилые люди, остро нуждающиеся в помощи или внимании, оказываются буквально в ловушке государственных или федеральных нормативов, которые, по сути, обслуживают жесткие требования учреждений, но никак не соответствуют многообразию реальных индивидуальных потребностей. В настоящее время специалисты HEW работают над концепцией «промежуточной» формы ухода в рамках Medicare, которая бы учитывала потребности, выходящие за рамки чисто постгоспитальной конвалесценции. Поскольку мы уже зашли так далеко по пути институционализации ухода за пожилыми, эта перспектива дает хотя бы некоторую надежду.

Поправки к программе Medicaid, вступающие в силу в 1969 году, показывают, что конгресс не закрывает глаза на недостатки нынешней системы. Хотя их практическое применение по-прежнему остается в ведении отдельных штатов, предусмотрено, что предоставляемые услуги больше не будут ограничиваться уходом в учреждениях для пожилых, а требования к самим учреждениям станут выше. В частности, собственники домов сестринского ухода должны будут стать известны широкой публике, расходы на лекарства — проходить проверку, а уровень ухода — соответствовать стандартам программы Medicare. Кроме того, все учреждения, финансируемые по линии Medicaid, должны будут до 31 декабря 1969 года привести свою систему противопожарной безопасности в полное соответствие с установленными нормами.

Строгое соблюдение положений программы Medicaid на уровне каждого отдельного штата необходимо для того, чтобы устранить угрозу, исходящую от недоукомплектованных и не отвечающих нормам учреждений. Ассоциации домов сестринского ухода должны понять, что приведение закона в действие — так же как и публикация документов вроде доклада генерального прокурора Калифорнии — может только способствовать их улучшению, а не повредить им. В обществе, основанном на конкуренции и стремлении к прибыли, потребность в качественных домах сестринского ухода еще долго не