Практики для работы с комплексной травмой. Клинический подход в терапии негативного детского опыта и травмы развития - Брэд Каммер

проекция может привести к тому, что психотерапевт будет неточно оценивать уровень дезорганизации клиента. Кроме того, если психотерапевт столкнется с трудностями в работе с таким клиентом, он может бессознательно обвинить себя, как это бывало в детстве. Как уже говорилось в предыдущей главе, когда психотерапевт начинает чувствовать, что не справляется со своими клиентами, он прибегает к различным стратегиям: начинает давить на себя, старается работать усерднее, сильнее заботится о клиенте или решает сдаться. Если психотерапевты не смогли адекватно разрешить свои собственные паттерны травм развития, они склонны воспринимать своих клиентов искаженно, что снижает эффективность их клинической работы.

Еще одна проблема в нашей области – широко распространенное представление о том, что расстройства личности встречаются редко. Несмотря на то что клиенты, полностью отвечающие критериям DSM-5 для постановки диагноза «расстройство личности», встречаются нечасто, большинство специалистов не осознают, как много их клиентов страдают от влияния недиагностированных черт расстройств личности. Поскольку расстройства личности рассматриваются как «серьезный» диагноз, а также из-за того, что специалисты уделяют особое внимание когнитивным и поведенческим симптомам клиентов, они могут и упустить из вида всю глубину психобиологического дистресса клиентов. Кроме того, многие психотерапевты с осторожностью берут в работу клиентов с диагнозом «расстройство личности». Это происходит по разным причинам: например, психотерапевт может чувствовать, что не готов работать с такой тяжелой ситуацией, боится, что это будет для него слишком сложным, или с опаской подходит к оценке рисков, связанных с такими клиентами. Как бы мы ни относились к работе с клиентами с расстройствами личности, при работе с комплексными травмами мы не можем избежать простой реальности: многие из наших клиентов будут иметь высокий уровень дезорганизации «Я».

Дополнительный уровень сложности для психотерапевтов представляет то, что отношения между сложной травмой и расстройствами личности не определены до конца, а симптомы комплексной травмы пересекаются с симптомами расстройств личности. Дифференциальная диагностика помогает нам точно оценить клиента, благодаря чему мы лучше оцениваем объем психотерапии, нужные вмешательства и прогноз. Сравнение спектра личности НАРМ с разнообразными современными диагностическими системами выходит далеко за рамки и возможности этой книги. Главное заключается в том, что существующие диагностические системы в основном сосредоточены на классификации симптомов и поведения, в то время как мы фокусируемся на общей психобиологической динамике, обусловленной неразрешенными комплексными травмами, которые и приводят к различным проявлениям расстройств личности.

Спектр личности НАРМ предлагает схему, помогающую определить, где находятся наши клиенты на шкале от организованного «Я» до дезорганизованного «Я», при помощи десяти специфических психобиологических признаков, которым мы дадим определение. Мы специально используем термин «дезорганизованное «Я», чтобы провести границу с термином «расстройство личности», рамки которого уже четко заданы такими системами, как DSM и МКБ. В частности, там рассматриваются такие расстройства личности, как пограничное, нарциссическое, шизоидное, зависимое и антисоциальное.

Спектр личности НАРМ не используется для категоризации различных проявлений психопатологии. Как НАРМ-терапевты мы используем его в качестве инструмента оценки психобиологических способностей клиента. Спектр личности НАРМ помогает более четко понять внутренний мир клиента – в частности, дезорганизацию психобиологических состояний, лежащую в основе вызывающих дистресс симптомов и дезадаптивного поведения. Таким образом, эта модель призвана помочь сформировать психотерапевтические интервенции индивидуально под каждого клиента, в зависимости от того, в какой точке спектра он находится.

Основная задача спектра личности НАРМ – создать схему, благодаря которой вы сможете понять, насколько клиент способен вовлечься в психотерапевтический процесс и извлечь из него пользу. Это важно, потому что это дает нам ответ на следующий вопрос: «Способен ли этот клиент сейчас извлечь пользу из интервенции, которая кажется мне подходящей для него?»

Спектр личности НАРМ – это спектр психобиологических способностей, и вот его приблизительная схема:

Подробное описание этого спектра находится на странице 289. В Приложении B мы также приводим рабочую таблицу для использования этой схемы в психотерапевтической практике. Основная идея такова: неразрешенные ранние травмы в той или иной степени дезорганизуют «Я», а степень дезорганизации зависит от множества внутренних и внешних факторов. При оценке новых клиентов эта схема помогает нам:

• выдвинуть рабочую гипотезу о том, в какой точке широкого спектра личностной динамики находится наш клиент (его психобиологический потенциал);

• понять, как уровень внутренней организации клиента связан с его симптомами;

• отследить собственные реакции контрпереноса;

• выдвинуть точный и реалистичный прогноз;

• спланировать, какое лечение будет наиболее эффективным для клиента в зависимости от его положения на спектре личности.

Чтобы более точно оценить уровень внутренней организации клиента, мы выделяем в его рамках три диапазона: организованное, адаптивное и дезорганизованное «Я».

Организованное «Я»: Дети, которые росли в атмосфере более надежной привязанности и реже сталкивались с травмами развития, переходят во взрослую жизнь с более организованным и связным чувством своего «Я». Они смотрят на нее с позиции воплощенного взрослого сознания, более полно ощущают внутреннюю уверенность, агентивность и искренность. Они способны поддерживать баланс в отношениях между своим «Я» и другими и одновременно чувствовать свою глубину и близость с другими. В целом они более способны к самосознанию, более проницательны и открыты к новому, а также желают и могут меняться и расти.

Адаптивное «Я»: По мере того как привязанность оказывается ненадежной, а ребенок все больше сталкивается с травмами развития, во взрослой жизни его «Я» будет все более дезорганизованным. Чем сильнее люди идентифицируют себя со своими стратегиями выживания, тем чаще они смотрят на мир глазами ребенка, с позиции детского сознания. Во взрослой жизни их психобиологические способности будут ограничены, как и их самосознание, проницательность и открытость к новому. Они в большей степени идентифицируют себя с ограничивающими и отравляющими нарративами, историями и перспективами. Возможности для роста и изменений могут казаться им угрожающими, и поэтому они относятся с опаской и консервативностью к новому опыту, избегая неизвестного и сопротивляясь ему, а также используя различные стратегии отреагирования вовнутрь и вовне. Как клиенты, они могут сомневаться в своем прогрессе в психотерапии, а иногда и они сами, и психотерапевт могут разочароваться в психотерапевтическом процессе.

Дезорганизованное «Я»: Дети, которые пережили значительные детские травмы, страдают от еще более серьезных проблем развития «Я», которое во взрослой жизни будет еще более хаотичным и дезорганизованным. Они воспринимают происходящее с позиции детского сознания, и из-за этого им часто кажется, что с ними что-то случается, а они всего лишь беспомощные жертвы жестокого несправедливого мира. Они не могут справиться с глубиной, сложностью и тонкостью и стремятся находиться на поверхности, чрезмерно упрощая все вокруг. Часто у них нет способностей к самоанализу и самосознанию, они используют стратегии защиты и сопротивления, часто подозрительны