По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии - Андрей Владимирович Курпатов

особенно очевидной, если мы посмотрим на организацию ствола мозга с точки зрения его развития. Витальные центры формируются одними из первых в эмбриогенезе и практически сразу начинают функционировать – уже у плода можно наблюдать ритмические дыхательные движения и автономную регуляцию сердечной деятельности, хотя высшие отделы мозга ещё только формируются.

Конечно, эмоциональное состояние может влиять на работу этих систем – учащается дыхание и сердцебиение, повышается артериальное давление. Но это влияние никогда не достигает критического уровня, способного нарушить функционирование организма, именно благодаря множеству встроенных механизмов защиты. Например, при гипервентиляции во время панической атаки автоматически включаются механизмы, предотвращающие чрезмерное снижение уровня углекислого газа в крови[268].

Симптомы, которые пугают клиентов во время приступов тревоги или панических атак – учащённое сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, головокружение, – это результат активации симпатической нервной системы, а не нарушения работы витальных центров. По сути, это нормальная реакция организма на стресс, просто возникающая в неадекватной ситуации.

Исследования с использованием фМРТ показывают, что во время панических атак наблюдается повышенная активность в миндалевидном теле и других структурах «эмоционального мозга», но активность витальных центров ствола мозга остаётся в пределах нормы[269]. Это ещё раз подтверждает, что субъективное ощущение угрозы для жизни не соответствует реальному состоянию организма.

Понимание этой «эволюционной надёжности» витальных функций особенно важно для психологов, работающих с тревожными расстройствами. Оно позволяет более уверенно объяснять клиентам, что их состояние, при всей его субъективной тяжести, не представляет угрозы для жизни, и помогает сфокусироваться на работе с психологическими аспектами проблемы.

Внезапное ощущение удушья, перебоев в работе сердце, головокружение, дрожь, страх смерти – всё это формирует у человека с паническим расстройством субъективную картину надвигающейся катастрофы. Однако вопреки этому ощущению здоровью человека ничто не угрожает. Так, в метаанализе, проведённом П. Тулли с коллегами в 2015 году и включавшем данные более миллиона человек, было показано, что наличие панического расстройства не повышает риска развития ишемической болезни сердца, несмотря на частые эпизоды симпатической гиперактивации[270]. Подобные результаты были получены и в более детализированных исследованиях. В работе Ф. Вильгельма, В. Траберта и У. Рота 2001 года проводился непрерывный мониторинг физиологических параметров у пациентов с паническим и генерализованным тревожными расстройствами: несмотря на повышенную вариабельность сердечно-сосудистых и дыхательных показателей, все значения оставались в пределах физиологической нормы. Участники могли ощущать, будто «сердце вырывается из груди» или им «нечем дышать», но даже в этих случаях показатели сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений не превышали уровня умеренной физической нагрузки[271]. Конечно, это не значит, что переживания пациентов с тревожными и паническими расстройствами лишены какой-либо нейрофизиологической почвы. В исследовании В. Киллгора и коллег, опубликованном в 2011 году, было показано, что высокая чувствительность к телесным проявлениям тревоги (так называемая anxiety sensitivity) связана с повышенной активацией передней островковой коры даже при бессознательном восприятии эмоциональных стимулов. Именно островковая кора, как мы помним, отвечает за интероцепцию – то есть восприятие внутреннего состояния организма. И у тревожных людей островок словно «перестраивается» на повышенную чувствительность, интерпретируя даже незначительные изменения как сигнал опасности[272].

Но возможно, самое удивительное открытие в этой области принадлежит С. Кхалсе с коллегами в 2016 году. Они изучали двух пациенток с полным двусторонним поражением миндалевидных тел, классически ассоциируемых со страхом. Эти женщины не испытывали страха ни перед змеями, ни перед фильмами ужасов, но… впали в тяжёлую панику при ингаляции 35 % CO2. Это вещество активирует дыхательные и кардиореспираторные центры мозга, вызывая субъективное чувство удушья. Поразительно, что, несмотря на отсутствие миндалевидных тел, паника возникла. Это доказывает, что паническая атака может быть вызвана интероцептивным путём – через активацию телесных сенсоров, минуя классические центры страха. Таким образом, в панике телесное первично, а психическая интерпретация – уже вторична[273].

Во всех упомянутых исследованиях, включая обзор Ф. Вильгельма от 2001 года, подчёркивается важный вывод, что даже в разгар паники витальные функции остаются устойчивыми. Частота сердечных сокращений, давление, дыхание, уровень кислорода – всё это выходит из равновесия лишь частично и быстро возвращается к норме. Да, есть функциональная лабильность, но угрозы для жизни человека нет. Это является важным ресурсом для терапевта и позволяет опираться не только на ободряющие слова, но и на жёсткие данные. Пример возможной формулировки: «Я понимаю, вам страшно. Но ваше тело работает правильно. Этому есть строгие научные доказательства».

Паника – это не сигнал смерти, а сбой настройки интероцептивной системы. Понимание этого позволяет нормализовать восприятие симптомов, снизить страх, выстроить полноценную объяснительную модель и таким образом оказать системную психотерапевтическую помощь[274].

§ 8.3. Вегетативная (автономная) нервная система

Вегетативная (или, как её ещё называют, автономная) нервная система представляет собой сложный комплекс центральных и периферических структур, обеспечивающих регуляцию внутренних органов и поддержание гомеостаза. В отличие от соматической нервной системы[275], её работа практически не осознаётся и не подчиняется произвольному контролю (рис. 78).

Рис. 78. Центры регуляции вегетативной нервной системы (стрелками показаны пути нервных импульсов к органам)

Работа вегетативной нервной системы определяется целым комплексом нейронных образований, значимая часть которых относится ко «второму этажу» мозга.

⮞ Так, гипоталамус интегрирует вегетативные, эндокринные и поведенческие реакции, содержит центры терморегуляции, пищевого и питьевого поведения, регулирует циркадные ритмы, координирует стрессовые реакции.

⮞ Лимбическая же система обеспечивает эмоциональную окраску вегетативных реакций, а также участвует в формировании висцеральной памяти (проще говоря, создаёт вегетативные условные рефлексы, являющихся, в частности, одним из главных патогенетических факторов в формировании соматоформных вегетативных дисфункций).

Периферический отдел вегетативной нервной системы образован:

⮞ выходящими из головного и спинного мозга вегетативными нервными волокнами;

⮞ вегетативными сплетениями и их узлами (ганглиями), лежащими на внутренней поверхности позвоночника (превертебральные ганглии) и рядом с ним (паравертебральные ганглии);

⮞ вегетативными волокнами и нервами, расположенными вблизи крупных сосудов, возле органов и в их толще, и нервными окончаниями вегетативной природы.

К числу последних относится, например, хорошо всем известное солнечное сплетение[276], но подобные, хотя и куда меньших размеров, структуры находятся во всех значимых областях тела, обеспечивая автономную регуляцию внутренних органов.

Таким образом, вегетативная нервная система – это, по сути, механизм связи между психикой и внутренними органами и системами, именно она обеспечивает соответствующий – вегетативный – компонент любой эмоциональной реакции. Так что, понимая принципы её работы, мы можем более эффективно помогать нашим клиентам осознавать свои эмоциональные реакции и провоцирующие их факторы, а также влиять на своё психоэмоциональное состояние через влияние на данный – вегетативный – компонент.