По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии - Андрей Владимирович Курпатов

рабочей памяти долгосрочную цель – снижение веса. Если пирамидные нейроны префронтальной коры создают достаточный, устойчивый паттерн активности, представляющий образ личного здоровья или внешней привлекательности, это позволяет противостоять «искушению». Но в состоянии стресса тонкие настройки префронтальных нейронных сетей нарушаются, человек теряет способность эффективно контролировать импульсы и «срывается».

Многозадачность лишь усугубляет ситуацию – когда наши клиенты одновременно пытаются решить сразу все вопросы, которые их беспокоят, – например, справиться с тревогой, наладить отношения с ребёнком, закрыть какие-то бытовые вопросы, – префронтальная кора оказывается перегружена.

Эта перегрузка приводит к тому, что человек просто физически устаёт, начинает забывать важные детали, чувствует, что становится тревожным и раздражительным. Особенно страдает дофаминергическая система, которая обеспечивает сигналы подкрепления при достижении промежуточных целей. Когда эта система истощена, даже небольшие задачи кажутся неподъёмными, а долгосрочные цели – недостижимыми.

Другой важный фактор – отсутствие достаточной психологической поддержки. Когда мы сталкиваемся с критикой, то чувствуем обиду и даже гнев, и это нормальная защитная реакция. Однако включается префронтальная кора и пытается тормозить первую автоматическую реакцию, переоценивая ситуацию: «возможно, у человека сегодня просто тяжёлый день, так что он не в духе и не вник в вопрос» или «может быть, в его словах есть доля правды и это поможет мне осознать, где я поступаю неправильно».

Однако подобная способность к переоценке требует адекватного уровня катехоламинов. При их хроническом дефиците, например при длительной депрессии, пирамидные нейроны префронтальной коры теряют свою пластичность и способность формировать альтернативные интерпретации. Мир начинает восприниматься через негативную призму, а гибкость мышления снижается, увеличивается количество стрессовых и конфликтных ситуаций, что приводит к ещё большей разбалансировке нейромедиаторных систем.

Таким образом, мы оказывается перед сложным вопросом – как помочь человеку эффективно управлять своим собственным поведением? В системной поведенческой психотерапии эта функция получила название «поведение в отношении поведения».

В предыдущих главах мы рассмотрели, как нервно- психическое напряжение, генерируемое ретикулярной формацией на «первом этаже» мозга, поднимается через лимбическую систему «второго этажа» и достигает коры больших полушарий – «третьего этажа». Этот путь «снизу вверх» создаёт фундамент для нашего поведения. Но существует, как мы уже выяснили, и обратный путь – «сверху вниз», где кора может влиять на нижележащие структуры, что и обеспечивает нам возможность влиять на собственное поведение.

Однако здесь мы сталкиваемся с фундаментальным парадоксом: насколько свободным является наш выбор, если сам выбирающий мозг подчиняется законам нейрофизиологии? Ответ на этот вопрос сложнее, чем может показаться на первый взгляд.

Лев Семёнович Выготский предложил концепцию «двух планов» воли, которая удивительно точно соответствует современным нейрофизиологическим представлениям. Согласно Л. С. Выготскому, волевой акт разворачивается на двух уровнях:

⮞ первый план – «принятие решения» или формирование намерения, то есть процесс сознательной оценки различных наших мотивов и принимаемого решения;

⮞ второй план – «исполнение решения», которое происходит уже автоматически, на уровне различных нейронных ансамблей.

Парадокс, отмеченный Л. С. Выготским, заключается в том, что «воля создаёт неволевые поступки»: когда мы приняли решение, его исполнение уже не требует волевых усилий – оно разворачивается автоматически, подобно хорошо отлаженному механизму. Но чтобы лучше понять механизмы произвольной регуляции, сначала рассмотрим нейрофизиологические процессы, лежащие в основе «поведения в отношении поведения»[312].

⮞ Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) отвечает за когнитивный контроль, рабочую память и способность удерживать цели, игнорируя отвлекающие факторы. Это «центр планирования», который позволяет нам действовать в соответствии с долгосрочными целями, а не сиюминутными импульсами.

⮞ Вентромедиальная префронтальная кора (VMPFC) интегрирует эмоциональную информацию с когнитивной оценкой и играет ключевую роль в принятии решений, особенно в социальном контексте (повреждения этой области приводят к неспособности принимать адаптивные решения, несмотря на сохранение интеллектуальных способностей).

⮞ Орбитофронтальная кора (OFC) участвует в переоценке ценности стимулов в зависимости от контекста и текущего состояния, а также играет важную роль в тормозном контроле импульсивного поведения[313].

⮞ Передняя поясная кора (ACC) играет особую роль в мониторинге конфликтов между различными тенденциями поведения – активируется, когда возникает рассогласование между текущим и желаемым состояниями или когда несколько конкурирующих реакций активируются одновременно.

Возвращаясь к концепции Л. С. Выготского о «двух планах» воли, можно сказать, что в терминах нашей модели «первый план» (принятие решения) соответствует формированию определённой системы представлений – сознательной модели реальности, которая включает представления о себе, других людях, причинно-следственных связях и т. д.

«Второй план» (исполнение) соответствует активации наших переживаний, формирующихся на уровне подсознания (дефолт-система мозга), а также ощущений, порождаемых на «нижних этажах мозга», в подкорковых структурах. Именно эти «настройки», или, как сказал бы выдающийся нейрофизиолог Дмитрий Николаевич Узнадзе, «установки», управляют нашими фактическими реакциями и действиями.

Однако два указанных «плана» волевого решения, по сути, относительно автономны: у нас могут быть «правильные представления», но переживания никак с ними не согласовываются, образуясь из множества наших опытов, неосознанных динамических стереотипов, не желающих изменений, и т. п. Таким образом, феномен, о котором говорил Л. С. Выготский, заключается в том, что волевое действие не должно сопровождаться постоянным участием сознания, а должно быть обусловлено специфическими отношениями, выстроенными между нашими представлениями, с одной стороны, и нашими переживаниями – с другой.

На нейрофизиологическом уровне это соответствует тому, что префронтальная кора не управляет действиями, но создаёт такую конфигурацию активности в нейронных сетях, которая затем автоматически разворачивается через различные программы базальных ганглиев и моторной коры. И основной механизм эффективной регуляции поведения можно сформулировать так: для того чтобы овладеть своим поведением, человеку необходимо установить такую систему представлений («верхний этаж»), чтобы его фундаментальные биологические потребности способствовали формированию адаптивных динамических стереотипов в системе ощущений и переживаний («средний и нижний этажи»).

Это означает, что эффективная психотерапия не столько борется с симптомами или проблемным поведением напрямую, сколько помогает клиенту перестроить систему его представлений о мире таким образом, чтобы его поведение позволило ему согласовываться с естественным выражением его базовых биологических потребностей, преломлённых во всей структуре его поведения.

Конечно, для решения этой задачи нам необходимо в процессе психотерапии устранить дезадаптивные динамические стереотипы и доминанты клиента, параллельно работая с внутренним осознанием психических процессов, лежащих в основе дезадаптивного поведения клиента. И после того, как невротические образования лишатся своего влияния на состояние клиента, он, уже понимая соответствующие психические механизмы, обретает чувство личностного контроля над своим поведением.

Различные психотерапевтические подходы предлагают свои варианты такой реорганизации картины мира клиента:

⮞ гуманистическая терапия (К. Роджерс, А. Маслоу) фокусируется на аутентичности, самоактуализации и безусловном принятии себя;

⮞ психодрама (Я. Морено) работает с ролевыми конфликтами и интеграцией различных аспектов личности;

⮞ гештальт-терапия (Ф. Перлз) концентрируется на осознавании текущего опыта и завершении «незаконченных ситуаций»;