По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии - Андрей Владимирович Курпатов

круги: тревожные мысли, возникшие на «третьем этаже», становятся дополнительным стимулом для ретикулярной формации, которая начинает производить ещё больше напряжения. Поэтому эффективная психотерапия должна учитывать этот сложный механизм и воздействовать на все уровни психики или – поскольку мы предлагаем действовать в рамках системной психотерапии – различные аспекты поведения.

Благодаря нейропластичности мозг человека способен к изменениям и перестройке под влиянием опыта, поэтому в рамках психотерапевтической практики мы должны помнить о принципах повторения, эмоционального подкрепления, постепенности и контекстуальности. А также необходимо системно формировать у наших клиентов способность к осуществлению «поведения в отношении поведения».

Согласно концепции Л. С. Выготского о «двух планах» волевого действия, существует уровень «принятие решения» (формирование намерения) – процесс сознательной оценки мотивов, а также уровень «исполнение решения», то есть целенаправленное выполнение действия на уровне уже сформированных нейронных ансамблей.

Поэтому для эффективной регуляции поведения мы в рамках психотерапевтической работы помогаем нашим клиентам сформировать такую систему представлений, благодаря которой их собственные базовые биологические потребности способствовали формированию адаптивных динамических стереотипов.

Таким образом, нейронаучный подход в психотерапии последовательно обосновывает центральную стратегию работы как интеграцию работы психики «сверху вниз» и «снизу вверх», что позволяет клиенту через гармонизацию отношений между различными кластерами его психической активности получить возможность формировать максимально адаптивные и органичные для него модели поведения.

Практический раздел

Психотерапия тревоги

Современные нейронауки дают нам глубокое и системное понимание психических феноменов, механизмов психологической дезадаптации, а также способов психотерапевтической работы с ними. Системный подход, учитывающий все кластеры психической активности и уровни психической организации, позволяет нам создавать эффективные психотерапевтические стратегии для каждого клиента.

Понимание нейробиологических механизмов делает наши терапевтические интервенции целенаправленными и эффективными: объясняя клиентам природу их психологических проблем на доступном языке и в логике научно- практического подхода, мы добиваемся терапевтического эффекта; давая человеку осознанное понимание его психологического состояния и реакций, мы формируем у него устойчивое чувство внутреннего контроля.

Нейропластичность, лежащая в основе всех терапевтических изменений, позволяет нам помогать нашим клиентам в самых разных психологических ситуациях. Мозг действительно может меняться на протяжении всей жизни, формируя новые связи и паттерны активности. Эти изменения требуют времени и систематической практики, но они возможны – и это научный факт, на который мы можем опираться в нашей работе с клиентами.

Адаптивная реинтеграция психических процессов с пониманием их уровней, учитывающая как восходящие, так и нисходящие процессы, создаёт возможность оказания психотерапевтической помощи, обеспечивающей более полные и устойчивые изменения. Сложный диалог между различными уровнями психики и представляет собой сущностное ядро научной психотерапии.

В рамках практической работы мы имеем дело с феноменами, которые в рамках нейронаучного подхода получили название психотерапевтических регистров.

⮞ На полюсе психической адаптированности, к которому мы стремимся в рамках психотерапии, находятся, вне зависимости от контекста, чувства радости, интереса, уверенность в себе и своих силах, жизненный оптимизм.

⮞ Тогда как на полюсе психической дезадаптации, с которым мы работаем, находятся чувство тревоги и внутреннее напряжение, конкретные страхи, сниженное настроение и ангедония, раздражительность и астенические состояния, а также нарушения сна, вегетативные дисбалансы, снижение либидо и т. д.

Каждый из психотерапевтических регистров имеет свои специфические, особенные черты, характеристики и психические механизмы, понимание которых помогает нам проводить качественную психотерапевтическую диагностику и оказывать высокопрофессиональную помощь нашим клиентам. В рамках данного руководства мы рассмотрим первый и самый значимый психотерапевтический регистр – чувство тревоги и внутреннего напряжения.

Роль феномена тревоги в психотерапии и для психотерапии переоценить невозможно. То, что на психотерапевтическом жаргоне называется «симптомом», – это всегда в основе своей состояние тревоги. Клиент обращается к психотерапевту по поводу переживаний, связанных с ситуацией в семье или на работе, с жалобами на панические атаки, нарушения сна, сниженное настроение, головные боли, избыточную массу тела, раздражительность и т. п. Но за каждой такой жалобой профессиональный специалист видит тревогу, которая, с одной стороны, заставила пациента обратиться за помощью, с другой стороны, как правило, составляет и сущность его симптома.

Несмотря на центральное место, которое тревога занимает в психотерапевтической практике, различные психотерапевтические школы понимают природу этого явления по-разному.

⮞ Психоаналитическое понимание рассматривает тревогу как своего рода маркер наличия конфликта между сознанием и бессознательным. Согласно З. Фрейду, бессознательное влечение сексуального характера сталкивается с сопротивлением со стороны сознания («Эго» и «Супер-Эго»). Влечение оказывается скрыто в бессознательном, когда же оно прорывается, то предстаёт в измененном виде, представляясь тем или иным симптомом – конверсией, смещением или регрессией.

⮞ Когнитивно-поведенческое направление опирается на понятие «выученной тревоги» и описывает условно-рефлекторные механизмы формирования тревожных расстройств. Тревожное состояние поддерживается когнитивными искажениями, иррациональными установками и отсутствием объясняющих ситуацию конструктов.

⮞ Гуманистическое понимание объединяет подходы, стоящие на самых различных теоретических фундаментах. Так, А. Адлер, оставаясь в рамках психоаналитической методологии, говорит о фрустрации бессознательного влечения к власти и доминированию. К. Хорни указывает на сам факт противостояния сознания бессознательному как достаточное основание для возникновения «базальной тревоги». Л. Бинсвангер и Э. Фромм говорят об «экзистенциальной тревоге» как реакции на столкновение с фундаментальными ограничениями бытия, а Ф. Перлз рассматривает «незавершённый гештальт» – прерванное действие – как естественный источник тревоги.

Таким образом, каждое из направлений использует какую-то часть большого психотерапевтического пазла, заполняя возникающие пробелы в своих теориях спекулятивными концепциями, не имеющими достаточного научного обоснования. При этом противоречия, которые усматривают в подходах друг друга представители разных психотерапевтических школ и направлений, зачастую является мнимыми, что с очевидностью доказывается эффективностью интегративных подходов.

Ещё бóльшую эффективность даёт не просто интегративный, но именно системный психотерапевтический подход, который опирается на концептуальный научный базис, разработанный в трудах наших выдающихся соотечественников – И. М. Сеченова, И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, Л. С. Выготского, П. К. Анохина, А. Р. Лурии и др., – подтверждённый данными современных исследований мозга.

Нейробиологическая основа тревоги

Разумеется, прежде чем приступать к детальному рассмотрению нейробиологических основ тревоги, нам необходимо чётко разграничить три разных понятия, которые часто используются как синонимы, но имеют принципиально различную природу: внутреннее напряжение, страх и тревога.

⮞ Внутреннее напряжение возникает, как правило, из- за существенных нарушений динамических стереотипов. Это эволюционный механизм мобилизации при изменении внешних условий, и в определённом смысле это напряжение неспецифично. Далее может пойти по конструктивному пути освоения изменившейся реальности, а может вылиться в патологические формы реагирования. Это нейрофизиологический феномен возбуждения, который сам по себе нейтрален и служит основой для дальнейших реакций.

⮞ Страх, как нормальная эмоциональная реакция, является следствием соответствующей доминанты, нацеливающей нас на спасение от ситуативно возникшей угрозы. Активизация этой оборонительной доминанты происходит в обход сознательного решения – мы