По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии - Андрей Владимирович Курпатов

том, что с ним может произойти во время паники, ограничиваясь туманными формулировками – например, «мне станет плохо», «я не смогу с этим справиться», «случится что-то ужасное» и т. п.

ОБЪЯСНЕНИЯ

При тревоге естественный механизм объяснения жизненных обстоятельств приобретает специфический характер – он жёстко направлен на подтверждение опасений и угроз. Человек с тревожным расстройством создаёт сложные причинно-следственные цепочки, которые в конечном итоге приводят лишь к подтверждению его тревожных ожиданий. Например: «У меня участилось сердцебиение, значит, кровь приливает к голове, это может вызвать микроинсульт, что приведёт к постепенному разрушению мозга…»

Такие объяснения с точки зрения нейробиологии связаны с нарушением работы латеральной префронтальной коры, отвечающей за рациональную оценку информации и подавление эмоциональных реакций. При тревоге эта область не может эффективно сдерживать активность миндалевидного тела, и эмоциональный компонент проникает в процесс формирования объяснений.

ТРЕБОВАНИЕ

Тревожное состояние характеризуется на речевом уровне и обилием внутренних требований – жёстких долженствований, направленных как на себя («я должен контролировать ситуацию», «я не должен показывать слабость»), так и на окружающий мир, включая других людей («все должно быть предсказуемо», «ничего плохого не должно случиться», «меня должны поддержать»). Эти требования создают постоянное напряжение, поскольку неизбежно сталкиваются с реальностью, не подчиняющейся этим правилам.

Нейробиологически система требований связана с активностью передней поясной коры, участвующей в обнаружении рассогласований между ожиданиями и реальностью. Перфекционистские по своей сути требования при тревоге создают постоянные сигналы об ошибке или угрозе, поддерживая этим высокий уровень активации симпатической нервной системы.

Особо следует отметить, что при тревожных состояниях все три функции речевого поведения выступают в тесной взаимосвязи, формируя порочный круг: негативные прогнозы подкрепляются тревожными объяснениями, которые, в свою очередь, усиливаются жёсткими требованиями, что делает прогнозы ещё более пугающими. Например, человек с социальной тревожностью прогнозирует негативную оценку (прогноз), объясняет это своими недостатками (объяснение) и требует от себя безупречного выступления (требование).

Для коррекции речевого поведения при тревоге в рамках системной поведенческой психотерапии применяются следующие стратегии.

⮞ Трансформация прогноза в планирование – перенос фокуса с фантазий о будущем на конкретные действия в настоящем. Клиента обучают видеть разницу между его иррациональным «знанием» о будущем и планированием своих действий, исходя из текущей ситуации. Техники включают заземление в настоящем моменте, выработку конкретных поведенческих стратегий и принятие неопределённости.

⮞ Замена невротических объяснений рациональной констатацией – переход от сложных интерпретативных конструкций к простой фиксации фактов, что именно происходит, – без «но», «следовательно», «значит» и т. п. Клиента учат различать объективные данные и субъективные интерпретации, развивая способность к нейтральному восприятию как физиологических ощущений, так и внешних событий.

⮞ Преобразование болезненных требований в принятие реальности такой, какая она есть, – смягчение жёстких долженствований и развитие толерантности к несовершенству. Работа направлена на осознание нереалистичности невротических требований, устранение неоправданных идеализаций и формирование более гибкого отношения к жизненным ситуациям.

В нейробиологическом плане эти интервенции способствуют укреплению связей между префронтальной корой и лимбическими структурами, улучшая «нисходящую» регуляцию эмоциональных реакций и снижая гиперактивность миндалевидного тела.

Примечательно, что речевое поведение становится не только источником проблемы, но и инструментом её решения. Трансформируя речевые стратегии, мы изменяем не только сознательные представления клиента, но и влияем на его апперцептивные образы, связанные с тревогой.

СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Социальное поведение при тревожных состояниях представляет собой комплексное взаимодействие личностных структур, сформированных в процессе социализации и последующей жизни клиента, с текущими проявлениями тревоги.

В рамках концептуальной модели системной психотерапии мы исходим из того, что социальное поведение существует не столько в объективных взаимодействиях с окружающими, сколько во внутренней реальности конкретного человека, где он взаимодействует с «образами» других людей, созданными его собственной психикой.

С нейробиологической точки зрения социальное поведение при тревоге связано с активностью «социального мозга» – сети нейронных структур, обеспечивающих социальное познание и взаимодействие. К ключевым нейронным структурам «социального мозга» обычно относят:

⮞ медиальную префронтальную кору – участвует в ментализации и понимании намерений других;

⮞ височно-теменное соединение – вовлечено в создание «theory of mind» и принятие позиции других людей;

⮞ верхнюю височную борозду – обеспечивает восприятие движений социальных объектов и социальных сигналов;

⮞ зеркальную систему нейронов (включая премоторную кору и нижнюю теменную дольку) – направлена на понимание действий других и эмпатию;

⮞ переднюю поясную кору – обрабатывает «социальную боль» и эмпатию;

⮞ орбитофронтальную кору, оценивающую, в частности, социальные вознаграждения – поддержка, одобрение, – а также наказания – игнорирование, психологическое давление и т. п.

Принципиально важным аспектом социального поведения при тревожных состояниях является формирование устойчивых ролевых паттернов. То есть тревога как переживание может быть не просто эмоциональной реакцией, но и специфической социальной ролью, характеризующейся определёнными поведенческими проявлениями и ожиданиями от окружающих.

Такие «тревожные роли» (роль «жертвы», «беспомощного», «хорошего родителя», «ответственного работника» и т. п.) нередко формируются ещё в детстве через различные социальные практики – социальное научение, как описывал его А. Бандура[314]. Например, ребёнок, который получал повышенное внимание и заботу в моменты проявления тревоги и беспокойства, неосознанно усваивает данную поведенческую модель как инструмент получения поддержки и одобрения.

Таким образом, в дальнейшем подобные тревожные состояния могут активироваться не только как реакция на угрозу, но и как подсознательный способ получения «вторичной выгоды» – привлечения внимания, вызова заботы, избегания ответственности или сложных ситуаций. Например, женщина с паническими атаками может неосознанно использовать свою «болезнь», чтобы муж проявил больше заботы или взял на себя решение сложных семейных вопросов.

Нейробиологически этот механизм объясняется формированием устойчивых нейронных связей между состоянием тревоги и получением социального подкрепления. Система вознаграждения мозга (прилежащее ядро, вентральная область покрышки) активируется в ответ на социальную поддержку, что способствует закреплению тревожного паттерна даже при всяком отсутствии реальной угрозы.

При этом социальные ситуации могут оказывать разнонаправленное влияние на тревожные состояния.

⮞ П ровоцирующие ситуации – социальные обстоятельства, которые с высокой долей вероятности вызывают тревожные реакции. К ним могут относиться ситуации оценки (публичные выступления, экзамены), взаимодействия с авторитетными фигурами, новые социальные группы, моменты потенциального, а также кажущегося отвержения или критики. Интересно, что такие ситуации часто характеризуются ролевой неопределённостью или предъявлением высоких требований к социальной компетентности.

⮞ Купирующие ситуации – социальные контексты, в которых тревога снижается или отсутствует, несмотря на действие привычных стрессоров. Например, человек с тяжёлой социальной тревогой может не испытывать никакого дискомфорта в кабинете психотерапевта или на рабочем месте. Этот феномен объясняется чёткостью и предсказуемостью ролевых ожиданий или, например, ощущением собственной «экспертности» в соответствующей области.

⮞ Ситуативная специфичность – феномен, при котором чувство тревоги обусловливается формированием условно-рефлекторных связей между определёнными социальными контекстами и активацией или деактивацией тревожной реакции. На нейробиологическом уровне это проявляется в образовании специфических паттернов активации в миндалевидном