По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии - Андрей Владимирович Курпатов

Рассматривая проявления тревоги в социальном поведении, необходимо проанализировать все три его формы, выделяемые в КМ СПП.

⮞ Инаковость поведения субъекта (принцип «Другого»): при тревожных состояниях наблюдается искажение в восприятии собственной уникальности и отличия от других. Человек, с одной стороны, может острее ощущать свою «инаковость» («никто не поймёт моих проблем»), с другой – испытывать страх выделиться из группы или привлечь внимание.

⮞ Идентичность субъекта социальным ролям: тревога может трансформироваться в особую форму самопозиционирования («я не такой, как все, из-за своего психического состояния»), что становится частью идентичности и способом структурирования социальных отношений. Тревожные состояния могут становиться частью ролевого поведения, стабильным компонентом социального функционирования – «я тревожный родитель», «я беспокойный партнёр», «я мнительный пациент». При этом ролевое поведение организуется вокруг тревоги, подстраивается под неё, что создаёт устойчивый, но дезадаптивный паттерн.

⮞ Иерархичность ролевых отношений может проявляться достаточно ярко и специфично. Например, тревога может использоваться как инструмент властной манипуляции, когда в соответствии с ролью «нуждающегося в заботе» человек может обретать контроль над ситуацией, заставляя других подстраиваться, менять планы, брать на себя ответственность и т. п. Такой перевёртыш, когда через демонстрацию слабости достигается своего рода власть, – это характерный паттерн, свойственный тревожным состояниям, который был в своё время описан А. Адлером как «мужской протест женскими средствами».

Системная стратегия коррекции социального поведения при тревожных состояниях должна учитывать эти механизмы и включать следующие направления.

⮞ Осознание социально-ролевой функции тревоги – помощь клиенту в понимании того, как тревожные состояния встраиваются в его систему отношений и какую «вторичную выгоду» они обеспечивают. Это осознание должно происходить без осуждения, с пониманием неосознанности и адаптивной (на определённом этапе) природы этих механизмов.

⮞ Реструктуризация социальных ролей – формирование новых, более адаптивных способов получения внимания, поддержки и признания, не требующих активации тревожных состояний. Развитие способности клиента удовлетворять социальные потребности через прямую коммуникацию, а не через демонстрацию уязвимости.

⮞ Экспериментирование с ролевым поведением – постепенное расширение репертуара социальных ролей клиента через терапевтические эксперименты и практику новых форм поведения в безопасной среде с последующим переносом этого опыта в реальные жизненные ситуации.

⮞ Анализ и модификация социального окружения – работа с системой отношений клиента, в которой его тревога получает подкрепление. Это может включать семейную терапию или консультирование близких относительно способов реагирования на тревожные проявления клиента, чтобы не усиливать их.

Важной особенностью работы с социальным поведением при тревоге является необходимость учитывать не только индивидуальные особенности клиента, но и социокультурный контекст, определяющий его мировоззрение и мировосприятие. Важно, кроме того, согласовать терапевтические интервенции с культурными нормами и ценностями клиента, чтобы не вызвать дополнительной тревоги.

Системный подход к психотерапии тревоги

Понимание нейробиологических механизмов тревоги позволяет разработать системный подход к её психотерапии, учитывающий все «этажи» мозга. Если все эти этапы будут успешны, если клиент научится редуцировать тревогу такими естественными методами, то он научится не подавлять её, а предупреждать её появление, действуя конструктивно и осознанно.

РАБОТА С «ПЕРВЫМ ЭТАЖОМ»: МЕТОДЫ РЕГУЛЯЦИИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ

1. Прогрессивная мышечная релаксация

Метод прогрессивной мышечной релаксации, разработанный Эдмундом Джекобсоном в 1920-х годах, основан на физиологическом принципе реципрокной иннервации: за напряжением мышцы естественным образом следует более глубокое расслабление.

С нейробиологической точки зрения прогрессивная мышечная релаксация воздействует на нервно-психическое напряжение через несколько следующих механизмов.

⮞ Разрыв цикла «мышечное напряжение – тревога»: хроническое напряжение мышц посылает афферентные сигналы в центральную нервную систему, которые интерпретируются как признаки опасности, усиливая тревогу, а расслабление мышц прерывает этот цикл.

⮞ Активация интероцептивной системы: сосредоточение на телесных ощущениях во время упражнения активирует инсулярную кору, ответственную за интероцепцию, что способствует лучшему осознаванию и регуляции внутренних состояний.

⮞ Снижение активности симпатической нервной системы: глубокое мышечное расслабление снижает тонус симпатической нервной системы, уменьшая выработку адреналина и кортизола – ключевых гормонов стресса.

⮞ Сенсорная обратная связь: контраст между напряжением и расслаблением создаёт отчётливый сенсорный опыт, который помогает клиенту лучше распознавать ранние признаки мышечного напряжения в повседневной жизни.

В клинической практике прогрессивная мышечная релаксация обычно проводится по следующей схеме.

⮞ Клиент последовательно напрягает и расслабляет различные группы мышц, начиная с кистей рук и заканчивая мышцами лица.

⮞ Каждая мышечная группа сначала напрягается на 5–7 секунд, затем резко расслабляется, после чего клиент 20–30 секунд концентрируется на ощущении расслабления.

⮞ Контраст между напряжением и расслаблением позволяет клиенту лучше осознать состояние мышечного расслабления.

⮞ По мере освоения техники клиент учится достигать расслабления без предварительного напряжения, формируется мышечная память на состояние расслабления.

2. Дыхательные техники

Дыхание – уникальная функция организма, находящаяся одновременно под контролем автономной нервной системы и произвольного управления. Это делает дыхательные техники мощным инструментом воздействия на ретикулярную формацию и общий уровень нервно- психического напряжения.

С нейробиологической точки зрения дыхательные техники воздействуют сразу на несколько следующих механизмов.

⮞ Активация блуждающего нерва: медленное диафрагмальное дыхание с удлинённым выдохом стимулирует блуждающий нерв, который является основным компонентом парасимпатической нервной системы. Тогда как повышенный тонус блуждающего нерва противодействует симпатической активации, характерной для тревоги.

⮞ Нормализация уровня углекислого газа: при тревоге часто наблюдается гипервентиляция, приводящая к снижению концентрации CO₂ в крови (гипокапния), что вызывает множество физиологических эффектов, воспринимаемых как симптомы тревоги, тогда как замедленное дыхание устраняет эти эффекты.

⮞ Модуляция активности ретикулярной формации: произвольное изменение паттернов дыхания напрямую влияет на активность дыхательного центра в стволе мозга, который тесно связан с ретикулярной формацией, что объясняет, почему контроль дыхания может изменять уровень бодрствования и возбуждения.

⮞ Ритмическая стимуляция: регулярный ритм дыхания создаёт паттерн ритмичной активации, который синхронизирует нейронную активность в различных отделах мозга, включая лимбическую систему и префронтальную кору.

В клинической практике мы используем несколько базовых дыхательных техник.

⮞ Диафрагмальное дыхание – основная техника, при которой дыхательное движение сосредоточено преимущественно в области диафрагмы, а не грудной клетки. Клиента обучают дышать, направляя воздух в нижнюю часть лёгких, что можно контролировать по движению живота. Это активизирует парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.

⮞ Дыхание с удлинённым выдохом – техника, при которой соотношение вдоха к выдоху составляет примерно 1:2. Например, вдох на счёт 4, выдох на счёт 8. Удлинённый выдох усиливает парасимпатические эффекты и способствует более глубокому расслаблению.

⮞ Квадратное дыхание – вдох на счёт 4, задержка дыхания на счёт 4, выдох на счёт 4, задержка на счёт 4. Эта техника особенно эффективна для восстановления баланса между симпатической и парасимпатической нервными системами во время