Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

Важно: если проводится терапия тиопуринами (азатиоприн или меркаптопурин), эти рекомендации носят более строгий характер в связи с возможными рисками немеланомного рака кожи.

Операции на других органах у пациентов с болезнью печени

Если операция может быть заменена консервативным лечением (наблюдением), это должно быть сделано.

Плановое хирургическое вмешательство проводят после всесторонней оценки рисков и возможной пользы от операции, а также стабилизации состояния печени.

Опять же, больше всего рискуют люди с циррозом печени. Не существует единого проверенного теста для оценки шансов неблагоприятного исхода операции. Важно общее состояние пациента, сохранность функции печени, отсутствие клинически значимой портальной гипертензии и склонность к кровотечениям. У пациентов с циррозом происходят сложные изменения в системе свертывания, при этом поражаются как протромботические, так и антикоагулянтные ветви. Протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и количество тромбоцитов не предсказывают исход кровотечения у большинства пациентов с циррозом печени, включая тех, кто подвергается инвазивным процедурам. И сегодня мы знаем, что люди с циррозом подвержены повышенному риску тромбоза, а риск кровотечения, как правило, связан с другими факторами, в первую очередь с портальной гипертензией и повреждением сосудов.

Мировые гепатологические сообщества рекомендуют избегать хирургических вмешательств у пациентов с прогностическим классом С по Чайлду – Пью или MELD > 20 баллов, а также откладывать их до трансплантации печени, если это возможно, если это не срочные и спасающие жизнь процедуры. Например, у пациента с выраженным асцитом часто возникает пупочная грыжа. В этот период крайне опасно проводить грыжесечение, и оно может быть проведено во время или после трансплантации печени, если планируется пересадка. В то же время после улучшения состояния пациента и функции печени, а также разрешения асцита, во избежание экстренной операции (например, при ущемлении грыжи) может быть рассмотрено плановое хирургическое лечение этого состояния.

Кроме того, необходимо оценить питание пациента с циррозом печени и наличие возможной мальнутриции и саркопении, которые сами по себе связаны с неблагоприятными исходами операций.

Беременность и контрацепция

Аменорея, или отсутствие менструаций, есть у каждой второй женщины с циррозом, однако это не означает невозможность зачатия, особенно когда мы успешно облегчаем жизнь печени терапией и восстанавливаем менструальный цикл. Возможные варианты контрацепции зависят от состояния печени и должны обсуждаться с врачом, потому что риски неблагоприятных исходов беременности высоки как для матери, так и для плода. Большинство методов контрацепции безопасны при отсутствии цирроза печени или компенсированном циррозе. При декомпенсированном же безопасны только внутриматочная негормональная спираль с медью и барьерные методы контрацепции.

Показатели MELD до беременности ≥ 10 предсказывают риск печеночной декомпенсации во время нее, как и история предыдущей декомпенсации циррроза. Недавнее американское исследование продемонстрировало, что показатели печеночной декомпенсации цирроза во время беременности ниже ожидаемых: 1,2 % при компенсированном циррозе и 13 % при некогда декомпенсированной болезни. Кровотечение из варикозно расширенных вен – наиболее распространенной проявление декомпенсации (3–36 %), хотя асцит (3–11 %), печеночная энцефалопатия (< 2 %) и гепаторенальный синдром также могут осложнить течение беременности.

Это не означает, что женщина с болезнью печени или циррозом не может выносить и родить здорового ребенка, однако важно провести оценку заранее и по возможности подготовиться к беременности. Помимо стандартных процедур до и во время беременности при хронической патологии печени может понадобиться смена лечения (например, при аутоиммунном гепатите микофенолата мофетил необходимо заменить другим иммунодепрессантом в связи с его тератогенностью, а при гепатите В энтекавир необходимо заменить тенофовиром), проведение ФГДС (для пациенток с циррозом с целью оценки наличия варикозных узлов и возможного кровотечения из них) и даже коррекция веса (для лучших исходов для мамы и ребенка при жировой болезни печени).

Портальная гипертензия может усугубиться во время беременности, достигая пика во втором триместре, в связи с чем на 21–24-й неделях гестации может понадобится контроль ФГДС (проведение эндоскопии во втором триместре считается наиболее безопасным, если не используется чрезмерная седация). Прием неселективных бета-блокаторов для коррекции портальной гипертензии считается безопасным, и его рекомендуется продолжать в течение всей беременности. Также в третьем триместре может проводиться МРТ малого таза для оценки состояния вен.

Решение о родоразрешении будет зависеть от наличия осложнений со стороны матери и плода. Наличие цирроза печени само по себе не может быть показанием для кесарева сечения, а потому вагинальное родоразрешение может рассматриваться, однако необходим индивидуальный подход к каждой пациентке.

Лекарственные препараты и использование во время беременности и кормлении грудью

Безопасный прием лекарств при болезни печени

Существует много мифов не только среди обычного населения, но и среди медицинского персонала, о том, что нельзя принимать лекарства при болезнях печени. Очевидно, что болеющую печень необходимо оберегать от возможного токсического повреждения, но в то же время отказ от приема жизненно важного препарата может оказаться фатальной ошибкой. Давайте разбираться.

При разработке новые лекарства проходят тщательное тестирование на безопасность, перед тем как будут одобрены, поэтому большинство лекарственных средств, отпускаемых в аптеке, безопасны даже для людей с известными заболеваниями печени. Некоторые люди могут быть восприимчивы к поражению печени после приема определенных веществ, но случается это очень редко и часто не может быть заранее предсказано.

Иногда лекарства, доказавшие свою безопасность в ходе испытаний, оказываются потенциально вредными – в таком случае препарат может быть даже изъят из продажи.

Лекарства, которые, как известно, токсичны для людей с заболеваниями печени, обычно сопровождаются соответствующим предупреждением в инструкции.

Незначительные повышения трансаминаз (менее чем в два-три раза выше нормы) могут возникнуть после начала приема любого препарата и не указывают на реальное повреждение печени. Часто в таком случае прием лекарства может быть продолжен под контролем врача. В большинстве своем печеночные пробы возвращаются к норме (а у пациента с болезнью печени – к исходным данным), несмотря на продолжение приема медикамента.

За очень редким исключением люди с легкими заболеваниями печени могут безопасно принимать большинство распространенных рецептурных и безрецептурных препаратов в рекомендуемой дозе. Наличие легкого заболевания печени, такого как гепатит С или жировая дистрофия печени без продвинутого фиброза, не увеличивает риск повреждения.

Однако при развитии лекарственного поражения печени у больного человека степень поражения этого органа может быть серьезнее, чем у здорового. По этой причине врачи, когда это возможно, предпочитают использовать более безопасные для печени препараты, если известно,