Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

имеется дефицит витамина А. Часто субоптимальный уровень витаминов в сыворотке крови наблюдается еще задолго до появления клинических признаков стеатореи. Уровень жирорастворимых витаминов у пациентов с постоянной концентрацией билирубина > 34 мкмоль/л необходимо контролировать ежегодно.

Примечательно, что витамин А переносится ретинол-связывающим белком – это отрицательный белок острой фазы, и его уровень может снижаться при наличии воспаления. В связи с этим уровень всех жирорастворимых витаминов рекомендуется оценивать одновременно. Кроме того, чрезмерное употребление витамина А может привести к лекарственному поражению печени и переломам трубчатых костей, что требует регулярной оценки ретинола в сыворотке крови во время терапии.

Метаболические нарушения

Термин «печеночная остеодистрофия», включая остеопороз и остеомаляцию, в течение многих лет использовался для описания заболеваний костей у пациентов с болезнями печени. Остеопороз – это состояние пористых костей. Происходит потеря плотности и качества кости, что опасно развитием костных переломов даже без значительного воздействия, например перелома шейки бедра или компрессионного перелома тел позвонков. Остеомаляция возникает за счет нарушения минерализации костей и при патологии печени встречается редко. В основном она возникает при постоянном выраженном дефиците витамина D у лиц с тяжелым и длительным холестазом, сопровождающимся нарушением всасывания в кишечнике.

Хотя точный механизм развития остеопороза при холестатических болезнях печени неизвестен, считается, что постоянно высокий уровень билирубина может приводить к снижению скорости образования новых костных клеток и разрушению кости. При постановке диагноза ПБХ или ПСХ рекомендуется выполнить оценку минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), чтобы своевременно выявить остеопороз и снизить риск переломов. Пациентам с высоким риском остеопороза необходимо подобрать адекватную физическую активность с отягощением, отказаться от курения и алкоголя, а в питании отдать предпочтение продуктам, богатым кальцием и витамином D. Кроме того, необходимо контролировать уровни кальция и витамина D в сыворотке крови, при необходимости восполняя дефициты.

Кальций и витамин D необходимы для нормального гомеостаза скелета. Витамин D улучшает кишечную абсорбцию кальция и фосфатов и важен для минерализации костей, оптимального функционирования мышц и баланса. Рекомендации по потреблению кальция с пищей могут минимально различаться в зависимости от различных национальных или других факторов.

Рекомендуемые суточные нормы потребления кальция у лиц различного пола и возраста (Российская ассоциация по остеопорозу [РАОП], 2017)

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДОБАВОК КАЛЬЦИЯ

• Карбонат кальция усваивается лучше, если принимать его во время еды. Для сравнения, цитрат кальция хорошо усваивается натощак.

• Карбонат кальция плохо всасывается у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) или Н2-гистаминоблокаторы. Обычно им рекомендуют цитрат кальция в качестве добавки кальция первой линии.

• Многие натуральные препараты карбоната кальция, такие как раковины устриц или костная мука, содержат некоторое количество свинца. Небольшие количества присутствуют также в рафинированном (антацидном) карбонате кальция и цитрате кальция. Но это вряд ли будет представлять опасность для здоровья, поскольку кальций блокирует всасывание свинца.

• Рекомендации по потреблению (см. таблицу) относятся к количеству элементарного кальция. Например, карбонат кальция на 40 % состоит из элементарного кальция, поэтому 1250 мг карбоната кальция содержат 500 мг элементарного кальция. Доза элементарного кальция указана на этикетках лишь некоторых добавок. Если на упаковке БАД указано количество «на порцию», а не «на таблетку», важно убедиться, что пациент принимает правильное количество.

• Добавки с содержанием кальция больше 500 мг/день следует принимать разделенными дозами. Более высокие индивидуальные дозы связаны с плато всасывания, что может препятствовать достижению положительного баланса кальция.

• Общее потребление кальция (питание + добавки) не должно превышать 2000 мг/день из-за возможности побочных эффектов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА ДОБАВОК КАЛЬЦИЯ

• Нефролитиаз. В целом опасения по поводу того, что высокий уровень кальция в пище увеличивает риск образования камней в почках у здоровых людей, необоснованны, поскольку частота формирования конкрементов при достаточном потреблении кальция с пищей скорее снижается, нежели увеличивается. Однако в исследовании WHI сообщалось о повышенном риске образования камней в почках у женщин в постменопаузе, принимавших дополнительно кальций и витамин D, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Повышенное содержание жира в химусе связывает кальций, что сопровождается мальабсорбцией кальция и увеличением всасывания оксалатов, повышая риски образования камней в почках.

• Сердечно-сосудистые заболевания. Влияние добавок кальция на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно инфаркта миокарда (ИМ), остается спорным. По данным Л. Лангсетмо и соавторов (2013), ни добавки кальция (до 1000 мг в день), ни его повышенное потребление с пищей, ни добавки витамина D не увеличивали смертность от всех причин или от ССЗ в частности. В метаанализе Л. Рейнмарк и других (2012) было показано, что витамин D с кальцием или без него был связан со снижением смертности от всех причин у пожилых людей. В отличие от опасений, вызванных с добавками кальция, проспективные когортные исследования показали либо отсутствие связи, либо обратную зависимость между потреблением кальция с пищей и риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ИМ. Так что на сегодня неясно, приводит ли дополнительный прием кальция к различным сердечно-сосудистым рискам.

• Высокие концентрации кальция в принимаемых добавках могут приводить к диспепсии и развитию запора. Кроме того, добавки кальция препятствуют усвоению железа и гормонов щитовидной железы, поэтому принимать эти препараты следует в разное время.

Витамин D обычно усваивается легче, чем кальций, и его можно принимать одной дозой независимо от приема пищи. Две широкодоступные формы добавок витамина D – это эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Некоторые данные показывают, что витамин D3 повышает уровень 25(OH)D в сыворотке более эффективно, чем витамин D2. Согласно рекомендациям РАОП, данным в 2017 году, при остеопорозе потребление витамина D рекомендуется в диапазоне 800–2000 МЕ/сут. Сывороточная концентрация 25(OH)D служит лучшим показателем, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из продуктов и пищевых добавок. В то же время следует понимать, что напрямую это не отражает запасы витамина D в тканях организма.

Высокий холестерин в крови (гиперхолестеринемия)

До 80 % пациентов с хроническим холестазом имеют повышенные концентрации липидов в сыворотке крови, но иследователями не получено данных, что пациенты с ПБХ имеют более высокие риски инфаркта или инсульта. Тем не менее при выявлении гиперхолестеринемии необходимо оценить исходный уровень липидов и выявить семейные или личные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лицам с холестазом и повышенным уровнем липидов в сыворотке терапия статинами может не потребоваться. Пациентам с ПБХ или ПСХ и гиперхолестеринемией, дополненными семейными или другими факторами риска, может потребоваться фармакологическая терапия или снижение веса, повышение физической активности и коррекция питания.

Что можно есть при гемохроматозе и перегрузке организма железом?

Миф: при высоком ферритине нужно полностью исключить продукты с железом и отказаться