Здравствуйте, я ваша акушерка! Невыдуманные истории из палат роддомов - Юлия Сергеевна Насирова

• тромбоз.

Относительные показания для ЭА:

• непереносимые болевые ощущения;

• аномалии родовой деятельности;

• применение акушерских щипцов;

• преждевременные роды;

• крупный плод;

• операция кесарева сечения.

Обычно непереносимость болевых ощущений связана с тем, что в естественные процессы вмешиваются: при естественном ходе событий организм дает нам столько боли, сколько мы можем вынести, но когда окситоцин поступает извне, а не вырабатывается организмом, боль может достигать большей силы. Но и тут бывают исключения.

Главное, над чем стоит задуматься, – ни одни роды не могут быть спрогнозированы на 100%. Поэтому не нужно категорично решать в пользу эпидуральной анестезии или против нее, всегда нужно оставлять маленькое «да, если…» в большом категоричном «нет», и наоборот.

Чтобы не показаться слишком строгой, расскажу парочку историй, связанных с эпидуральной анестезией. Позитивных, конечно. Про серьезные вещи я и так уже написала.

По неизвестным причинам анестезия может подействовать не так, как задумано, – на нижнюю половину тела, начиная с низа живота. Так, как-то раз после постановки эпидуральной анестезии не повезло Насте, у которой обезболивание подействовало на половину тела. Она, как положено, лежала на боку, периодически мы поворачивались на другой бок, чтобы анестезия «разливалась» равномерно и чтобы не отлежать бок. Но сколько бы мы ни ждали, правая сторона тела женщины жила своей жизнью, полной прежней родовой боли, в то время как левая была благополучно обезболена. Настя оказалась девушкой с юмором, сумела не превратить происходящее в трагедию (мы даже смеялись), но отметила, что лучше бы уж она переносила схватки целым телом, чем вот таким необычным образом, потому что схватки сами по себе дают необычные, мягко говоря, ощущения, а тут – необычнее необычных.

А еще одна девушка, Оля, после ЭА вообще не чувствовала потуг, и ребенку пришлось выбираться самостоятельно – без ее усилий. То есть организм работает, матка сокращается, выталкивает ребенка, но она не ощущает этого. Поэтому таких обезболенных женщин нужно тщательно наблюдать, особенно если раскрытие идет стремительно, чтобы не пропустить момент, когда ребенок просто рождается на кровать и лежит между мамиными ногами.

6. Эпизиотомия

Эпизиотомия – это разрез промежности и задней стенки влагалища в момент прорезывания головки для облегчения потужного периода.

Эпизиотомию делают, чтобы по каким-либо причинам ускорить роды, например, если у уже рождающегося ребенка ухудшилось состояние (что видно по записывающейся КТГ и при прослушивании сердечка), если текут зеленые и даже черные воды.

Кроме того, разрез делают, если у женщины высокая промежность и при рождении головки становится очевидным, что ребенку «не пройти».

Цель эпизиотомии – не допустить глубокого разрыва, когда повреждается сфинктер прямой кишки, надолго (если не навсегда) портя женщине жизнь и принося не просто неудобства, а травму со всеми «вытекающими последствиями» – и тут это выражение как нельзя кстати.

«Разрез промежности (рассечение промежности) стал рутинной акушерской практикой. Это удручает, поскольку необдуманное использование этой манипуляции там, где можно без нее обойтись, имеет серьезные последствия» («Акушерская агрессия» v. 2.0 / В. Е. Радзинский). В РФ рассечение промежности проводят в 20–30% влагалищных родов и чаще всего – в первых родах. Это может происходить из-за отсутствия четких показаний к проведению этой манипуляции.

Основанием для разреза считают высокую промежность или короткую (низкую) промежность. Наиболее часто рассекают промежность в родах при угрожающем разрыве (потому что резаная рана предпочтительнее рваной) и при необходимости укоротить потужной период в связи с ухудшением состояния плода или роженицы. Но если вдуматься: ребенок движется изнутри наружу, и, когда мы видим побеление кожи и предугадываем разрыв, он уже произошел внутри, и, делая разрез, мы защищаем только кожу (?), делая свой разрез снаружи.

А потом этот разрез нужно ушить, и это тоже должно быть сделано качественно – с правильным выбором нити (синтетической рассасывающейся), тщательным сопоставлением мышц (которые должны быть расслаблены для их точного сопоставления) и тканей, с адекватным обезболиванием (мнение «Ты только что родила человека, ты там ничего не почувствуешь» ошибочно, ушивание очень болезненно, а расслабить мышцы женщина сможет, только избавившись от болевых ощущений). Вот еще один довод для выбора индивидуального врача, который взвесит все прежде, чем делать разрез, а если вынужден его сделать, то тщательно займется ушиванием: у врача по контракту есть на это время и фокус.

Как у всех других манипуляций, у эпизиотомии есть свои последствия. Основная проблема – последствия для тазового дня: тазовая грыжа, опущение и выпадение женских половых органов ввиду несостоятельности тазового дна. Сюда же – сексуальная дисфункция, расстройство мочеиспускания и дефекации.

Про эпизиотомию вроде бы и не пошутишь, но забавные истории все равно встречаются, и, как в любой акушерской ситуации, существует тонкая грань между безобидной шуткой, которая окажется к месту и способна разрядить атмосферу, и оскорблением чувств другого человека, находящегося не в самом удобном и уверенном положении.

Например, как-то я наблюдала эпизиотомию девушке, у которой малыш начал чувствовать себя плохо от длительных родов, кроха прошел через дискоординацию родовой деятельности (когда схватки идут хаотично) и эпидуральную анестезию и у самого финиша уже подустал. Его сердечко стало сигнализировать нам об этом – мы сделали разрез, и малыш родился. Там было не до шуток совсем. Экстренная ситуация.

Другой случай: у девушки была высокая промежность. Но решили понаблюдать, сможет ли малыш преодолеть барьер без риска разрывов. Попробовали сначала масло на промежность – это немного помогает коже адаптироваться к растяжению. Но головка малыша была крупноватой, он шел и растягивал кожу как мешочек, как в туннеле шла головка, но снова пряталась, и он не мог выбраться наружу. Женщина тужилась как могла – старалась. За потугу не продвинулись к выходу (а это три вдоха и три попытки продвинуть ребенка усилиями роженицы). За вторую – то же самое. Вдруг доктор говорит: «Кого ждем, мамочка?»

«Илюшу», – в перерыве между потугами отвечает женщина, несколько удивленная вопросом.

И еще одна потуга не принесла результата – малыш не мог преодолеть эту преграду.

«Так, Илья, мы не проходим. Придется сделать разрез», – говорит он уже акушерке.

Женщина рассмеялась, насколько могла. Акушерка улыбнулась. Атмосферу доктор немного разрядил.

Конечно, с разрезом малыш наконец родился. Рождение последа. Осмотр родовых путей. Ушивание.

7. Защита промежности

От кого и от чего нужно ее защищать? Сразу представляется акушерка в роли защитника, грудью вставшая перед женщиной в защиту ее промежности, да?

Защита промежности обеспечивается акушерским пособием – манипуляциями акушерки в конце второго периода родов,