Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

с собой серьезную проблему, убивающую десятки тысяч людей по всему миру. Эта проблема – возникновение антибиотикоустойчивых форм бактерий, которые удлиняют и удорожают лечение, а в самых худших случаях просто убивают, потому что ни одного эффективного антибиотика против них подобрать не удается.

Избыточное назначение антибиотиков приводит к тому, что бактерии обучаются «уворачиваться» от их действия, а потом передают это умение сородичам с помощью горизонтального переноса генов (не из поколения в поколение, а в рамках одного поколения). Таким образом, устойчивость распространяется очень широко, а устойчивые бактерии передаются от человека к человеку. Даже если ребенок никогда не принимал антибиотиков, он может получить устойчивую флору от других детей, которых по заветам поликлиники лечат по несколько раз в год. В США (у нас со статистикой плохо) с 2002 по 2014 год количество антибиотикорезистентных инфекций выросло вдвое (с 5,2 до 11 %), притом что общее количество бактериальных инфекций сохраняется примерно на одном уровне.

Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выделяют почти два десятка бактерий, которые представляют реальную угрозу здоровью нации. Среди них клостридии (вызывающие псевдомембранозный колит), энтерококки, гонококки (возбудители гонореи), сальмонеллы, стафилококки, пневмококки, туберкулезная палочка, синегнойная палочка, стрептококки групп А и В. Это не значит, что все эти виды всегда устойчивы к антибиотикам, но их устойчивые разновидности убивают минимум 37 000 американцев в год.

Если мы продолжим бесконтрольное применение антибиотиков, это приведет к серьезному дефициту эффективных средств уже в поколении наших детей. К сожалению, разработка новых препаратов никак не успевает за эволюцией бактерий.

Сакральное знание про антибиотики

Если антибиотики все же неизбежны, важно знать: антибиотики во внутримышечных инъекциях не эффективнее антибиотиков, принимаемых через рот. К сожалению, этого не понимают даже многие врачи. Это значит, что, если вашему ребенку назначают уколы антибиотиков, от них можно смело отказываться в пользу суспензий или таблеток. Колоть ребенка антибиотиком – это фактически жестокое обращение с детьми (так же как и любой инвазивный анализ без показаний, «на всякий случай», кроме общего анализа крови).

Здесь есть два исключения.

1. Антибиотик колют, но не в мышцу, а в вену. Внутривенные антибиотики могут быть эффективнее, а иногда просто необходимы. Бывает, что терапию начинают внутривенно, а продолжают суспензией через рот.

2. Ребенка рвет от перорального антибиотика. Чаще всего это связано с тем, что антибиотик неправильно дают. Иногда – с самим антибиотиком (например, многих рвет от Зинната). Это можно исправить, обучив родителей всяким хитростям (например, разводить дозу водой, чтобы лекарство не было таким густым; или давать дозу дробно в течение десяти – пятнадцати минут; или давать дозу из шприца, а не ложки); или назначив другой антибиотик. Если же это невозможно, допустимо назначить антибиотик внутримышечно, но это крайне редкая ситуация.

Итак, антибиотик в вену – допустимо и иногда необходимо, в мышцу – плохо. В большинстве случаев оптимально давать антибиотик через рот.

Глава 47. Что надо знать про мочевые инфекции

Инфекции мочевой системы – это частая причина лихорадки в детском возрасте. Однако, к сожалению, они нередко гипердиагностируются. Расскажу, что надо понимать про мочевые инфекции, чтобы не получить ненужного или избыточного лечения.

Острый цистит

Цистит и уретрит – это воспаление мочевого пузыря и мочевыводящего канала. У маленьких детей редко бывает изолированное воспаление, поэтому я объединил их в одно, но для простоты можно называть это просто цистит.

Цистит проявляется дискомфортом, жжением, болью во время мочеиспусканий, их учащением, позывами при отсутствии мочи. Иногда в моче появляется кровь. Температура при этом нормальная и в целом ребенок выглядит здоровым. Диагноз ставится клинически: по симптомам. Анализ мочи при цистите сдавать довольно бесполезно, чаще всего он в норме. УЗИ при цистите также не имеет характерных признаков.

Лечится цистит уросептиками – чаще фуразидином или фосфомицином (если ребенок старше пяти лет). Иногда, если есть сомнения в том, что инфекция ограничена мочевым пузырем и уретрой, врач может назначить Бисептол.

Острый пиелонефрит

Инфекция верхних мочевых путей называется острым пиелонефритом. Он характеризуется повышением температуры без обычных проявлений ОРВИ и общей интоксикацией, иногда до рвоты. Других симптомов обычно не бывает. Диагноз устанавливается с помощью общего анализа мочи, анализа на нитриты и посева мочи, который должен быть собран до начала антибактериальной терапии.

УЗИ не является диагностическим методом пиелонефрита и при первом эпизоде не проводится. При повторных эпизодах пиелонефрита УЗИ почек необходимо для исключения патологии, приводящей к рецидивирующей инфекции: врожденных аномалий строения почек, расширения чашечно-лоханочной системы, возможно, в результате обратного заброса из мочевого пузыря в мочеточник и почки (рефлюкса). Если по УЗИ заподозрены эти проблемы, то дальше потребуется рентгено-урологическое обследование.

Острый пиелонефрит – это всегда бактериальное заболевание (у детей чаще всего вызывается кишечной палочкой), и потому в ста процентах случаев требует назначения антибиотика. После выздоровления мочу необходимо проконтролировать минимум три раза. Никакого медотвода от прививок на полгода пиелонефрит не требует. После третьего нормального анализа мочи ребенка можно прививать.

К сожалению, у нас часто встречается гипердиагностика пиелонефрита, связанная с неправильным способом взятия мочи. Важно помнить, что пиелонефрит без лихорадки крайне сомнителен и в любом случае перед назначением антибиотика необходимо взять мочу на посев – тоже крайне аккуратно.

Лейкоциты в моче, случайно выявленные у здорового ребенка, о пиелонефрите не говорят и антибиотиков не требуют.

В качестве грустного примера, поясняющего, зачем я это пишу, расскажу реальную историю одного пациента. Здоровой трехмесячной девочке перед прививками назначили анализы (про их бессмысленность вы уже слышали). В анализе мочи обнаружились высокие лейкоциты. При этом у девочки отмечались синехии малых половых губ – нередкое состояние, при котором половые губы срастаются, иногда почти полностью. Это само по себе безвредное состояние требует лечения только при затруднении оттока мочи или частых воспалениях. Но синехии могут приводить к скоплению грязи и искажать анализы мочи. Педиатр дистанционно направил девочку к нефрологу, которая, не перепроверив анализ мочи (ошибка), сделала УЗИ почек и выявила «ультразвуковые признаки пиелонефрита». Это еще одна ошибка: у пиелонефрита нет ультразвуковых признаков, то есть УЗИ не используется для диагностики этой болезни, как я писал выше. Но нефролог срочно отправила девочку в больницу. В дорогой частной клинике анализ мочи перепроверили, и лейкоциты там были в норме, но сочетание первого анализа и заключения нефролога (а может быть, и алчность) перевесило здравый смысл, и здоровая девочка была госпитализирована. Малышка получила курс антибиотика внутривенно, затем ее перевели на второй антибиотик, который давали через рот; после этого у нее разладился стул. Все это время у нее были нормальные анализы крови и мочи, она была клинически здорова, прибавляла в весе и вообще не унывала. Посев был взят уже после начала лечения антибиотиком (еще одна ошибка) и выявил обычную микрофлору промежности. Это неудивительно, поскольку у грудничков посев собирают из мешочка-мочесборника, а такой метод дает 60 % ложноположительных результатов.

Эта история одновременно иллюстрирует вред