Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

Глава 48. Что надо знать про кишечные инфекции

Кишечные инфекции в наших широтах почти всегда вызываются вирусами. Самый известный из них – ротавирус, но я уже говорил, что их на самом деле много. Клинические проявления кишечных инфекций – это рвота, диарея, боли в животе и температура. Некоторые кишечные инфекции сопровождаются транзиторной лактазной недостаточностью, поэтому при них не рекомендуют молочные продукты. Определяется это обычно эмпирически – по реакции на съеденное.

Главное, что надо знать про вирусные кишечные инфекции, – они проходят сами собой. Основная опасность, которую они несут, – это обезвоживание, поэтому лечение заключается по большей части в восполнении жидкости. Лучше всего для этого подходят вода и сладкие жидкости (компот, кола или фанта без газа), до трети выпитой жидкости могут составлять растворы электролитов, которые продаются в аптеках. Надо помнить, что популярный Регидрон может усилить диарею, поэтому увлекаться им не стоит. В большинстве случаев хватает обычной воды.

Выпаивать ребенка нужно дробно – например, каждые пять минут по чайной ложке. Если ребенка от такого количества рвет, надо увеличивать интервал или уменьшать количество. Если признаки обезвоживания (общая вялость и заторможенность, сухость слизистых, исчезновение или значительное урежение мочеиспусканий) нарастают, лучше обратиться за помощью: может понадобиться капельница.

Кроме коррекции обезвоживания, в общем случае для лечения кишечных инфекций не рекомендуется ничего. Совершенно бессмысленно давать антибиотики, включая Энтерофурил, или обычно назначаемые при этом пробиотики типа Аципола.

В редких случаях неукротимую рвоту можно остановить с помощью противорвотных препаратов, самым безопасным из которых является ондансетрон (Зофран). К сожалению, зарегистрированные у нас лекарственные формы не очень удобны для детей.

Есть еще три дополнительных препарата, которые, по исследованиям, способны укоротить диарею в среднем на сутки. К сожалению, их действие не суммируется, и, давая все три, вы не уменьшите длительность болезни на трое суток. Это энтеросорбент смектит (Смекта) и пробиотики S. boulardii (Энтерол) и L. rhamnosus GG (Бифиформ, Примадофилус, живые йогурты). Исследования проводились с количествами пробиотиков, вдвое превышающими рекомендованные в инструкции, поэтому, если вы решили попробовать этот путь, смело давайте в два раза больше, чем указано по возрасту.

Диета при вирусных кишечных инфекциях заключается в отказе от еды в первые сутки болезни и постепенном введении маленьких порций еды по запросу ребенка. При этом долго держать ребенка на сухарях и воде смысла нет: уже с третьего дня можно вводить овощи и молочку (если нет реакции), а с четвертого – вареное мясо. Грудные дети должны почаще кормиться грудным молоком, которое значительно облегчает течение вирусных кишечных инфекций.

Отсутствие рвоты в начале болезни, необычный вид стула («малиновое желе», просто вода, «болотная тина», обилие слизи или прожилки крови), необычно зловонный запах стула, дополнительные симптомы (например, мучающие позывы на дефекацию без стула) – это поводы обратиться к врачу для исключения бактериальной природы инфекции.

Глава 49. Запоры

Запоры – довольно распространенная проблема у малышей. Однако большинство родителей не понимает, какая частота стула называется запором. Как и многие другие нормы, норма частоты дефекаций очень широка: у грудных детей – от пяти раз в день до раза в неделю. Последнее иногда встречается на грудном вскармливании, когда молоко очень хорошо усваивается. Тем не менее большинство детей начинают испытывать явный дискомфорт при отсутствии стула больше трех дней.

У маленьких детей запор чаще всего связан с незрелостью кишечника. Обычно он самостоятельно разрешается на втором году жизни. Поскольку частота стула очень изменчива, критерием запора у таких детей будет скорее беспокойство, вздутие живота и сгущение стула. Обычно беспокойство возникает в конце второго-третьего дня без стула. Если запор возникает эпизодически, проще всего помочь ребенку с помощью глицериновой свечки или микроклизмы, а иногда достаточно слегка простимулировать кишку газоотводной трубкой. Эти средства имеют примерно одинаковую эффективность, так что выбор за вами.

Если запор становится хронической проблемой, то можно задуматься о более раннем (с четырех месяцев) введении овощей и фруктов. Клетчатка способствует прохождению каловых масс через кишечник. Если прикорм не помогает или запор возник уже на прикорме, средством выбора является полиэтиленгликоль (ПЭГ, макроголь). Чаще всего детям до года я назначаю Форлакс в дозе 4 г ежедневно. Этот препарат не всасывается и действует только в кишечнике, так что при необходимости дозу можно аккуратно увеличивать. Не менее популярная лактулоза (Дюфалак) менее предпочтительна, потому что вызывает вздутие и дискомфорт в кишечнике.

У детей постарше кишечник уже созревает, но появляется новая опасность – психогенный (функциональный) запор, связанный со страхом перед дефекацией. Нередко он начинается после форсированного приучения ребенка к горшку, поэтому я всегда советую не торопиться с этим и ни в коем случае не давить. Единожды почувствовав дискомфорт или боль при дефекации, ребенок «запирает» кишечник и отказывается ходить в туалет. Это приводит к тому, что каловые массы залеживаются в кишке и теряют воду (основное назначение нижних отделов кишечника – обратное всасывание воды). В худшем случае формируются так называемые каловые камни, а когда их начинает обтекать жидкая часть каловых масс, спускающаяся с верхних отделов, возникает каломазание: родители обнаруживают испачканные трусы.

Бороться с психогенным запором бывает сложно, потому что формируется порочный круг: чем дольше ребенок не опорожняет кишечник, тем плотнее стул, тем больше вероятность травмирования слизистой при дефекации, а оно приводит к боли и еще большему зажиму. Кроме того, от залеживания кала кишка растягивается и перестает подавать мозгу сигнал на опорожнение. Для того чтобы сигнализация восстановилась, необходимо, чтобы кишка снова сократилась, а для этого нужно регулярное ее опорожнение.

Основным лечением по-прежнему служит ПЭГ, только в большей дозировке. Кроме этого, полезно сократить количество мучных продуктов в рационе, а содержание клетчатки, наоборот, увеличить. Современный городской житель очень сильно недополучает клетчатку, поэтому можно дополнить рацион ее источниками – например, Фитомуцилом (шелуха семян подорожника + сушеная слива), отрубями или семенами чиа. Естественно, необходимо пить много жидкости. Лучше всего работает обводненная клетчатка: сырые овощи помогают хуже, чем вареные, пареные или припущенные.

Помимо этого, полезно добавить немного механического воздействия. Как известно, запорами часто страдают малоподвижные люди. Увеличение активности, упражнения на пресс и принятие правильной позы при дефекации очень важны. Горшок создает правильные условия: коленки подняты выше таза. Но при переходе на унитаз начинаются проблемы. При опущенных ниже таза ногах кишка пережимается мышцами, что затрудняет дефекацию. Поэтому перед унитазом обязательно надо ставить подставку для ног.

Ну и наконец, при выраженной проблеме не помешает детский психолог, который поможет преодолеть страх и расскажет родителям, какие условия надо создать ребенку для более комфортной дефекации.

Глава 50. Что надо знать об атопическом дерматите

Атопический дерматит – еще одна весьма распространенная проблема, которую